肩袖损伤是临床上常见的肩关节疾病，造成肩袖撕裂主要的原因是肩关节创伤、肩峰下撞击、构成肩袖的肌腱本身缺血退性行改变以及生物力学失衡等，其中急性创伤造成的肩袖撕裂只是次要的病因。肩袖撕裂是造成肩关节疼痛常见的病因，并且随年龄的增长肩袖撕裂发生率呈现增加的趋势。
1.巨大肩袖撕裂定义
巨大肩袖撕裂是指撕裂直径大于5cm或撕裂的范围涉及２根肌腱的肩袖撕裂。大多数肩关节专家更倾向于将巨大肩袖撕裂定义为至少2根肌腱撕裂。这种分类方法更加关注肩关节的功能，并有利于指导治疗。
2.肩关节力偶平衡
肩袖4块肌肉各自分工。冈上肌负责外展肩关节，小圆肌和冈下肌主要作用为外旋肩关节，肩胛下肌是主要的内旋肌。肩关节周围肌肉及组织众多，除肩袖所含肌肉外，尚包括三角肌、肱二头肌长头腱、胸大肌、背阔肌及大圆肌，这些肌肉共同参与肩关节的功能及其稳定。此外，肩关节囊等其他组织也参与其中。这主要包括冠状面及水平面的两组平衡力偶。冠状面上是指三角肌和下方肩袖之间的平衡。水平方向上的力偶则指的是前后两部分肩袖及周围组织之间的生物力学平衡，最有意义的是前方的肩胛下肌、肩袖间隙和后方的冈下肌及小圆肌之间的平衡。而起外展作用的冈上肌和三角肌在水平力偶上的贡献相对较弱。因此，当患者仅有冈上肌撕裂，在肩关节外展时，由于其他肌肉的代偿作用，肩关节力偶未失衡，肩关节仍可发挥正常功能及活动，称之为“有功能的损伤肩袖”，但这种维持常常引发肩关节功能及稳定性逐步下降。此时如果同时伴有肩袖间隙损伤，当肩关节处于内收位时，肩胛下肌松弛会引起肩关节失去稳定性，甚至脱出引起肩峰撞击及疼痛，长期则发展为巨大肩袖撕裂。
3.巨大肩袖撕裂分型
1、根据撕裂的肌腱范围分为前上型和后上型。前上型为冈上肌和肩胛下肌撕裂。后上型为冈上肌和冈下肌撕裂，可合并小圆肌撕裂。
2、根据病程又可分为急性撕裂，慢性撕裂，慢性损伤急性发作等。
3、根据撕裂形态分为：“C”型撕裂，“U”型撕裂，“L”型撕裂。
4、根据肩关节功能差异分为：①伴有疼痛的主动上举障碍：主要是冈上肌腱和冈下肌腱损伤或脂肪变性，肩胛下肌和小圆肌正常。②肩关节假性瘫痪或单纯主动上举障碍：垂直力偶失衡，肱骨头上移使盂肱关节缺乏稳定的旋转中心。③单纯主动外旋障碍：水平力偶失衡，冈下肌和小圆肌损伤或严重脂肪变性，肩关节外旋力量减弱。④主动上举和主动外旋联合障碍：垂直力偶和水平力偶均失衡。肩上举和外旋功能均受限。
日本骨科医生东海大学浜田一寿（Kazutoshi Hamada）描述了巨大肩袖撕裂在X线上的影像学表现。Hamada分型对评估肩关节肩袖撕裂程度及骨性关节炎的程度具有重要的指导意义。可以指导我们是否需要进行肌腱转位手术或反式全肩关节置换术。
Grade1：肩峰和肱骨头之间的间隙≥6mm。
Grade2:肩峰和肱骨头之间的间隙≤5mm。
Grade3: 肩峰和肱骨头之间的间隙≦5 mm，肩峰下缘髋臼化（出现肩峰下关节炎）。髋臼化指肩峰的下表面出现凹形变，肱骨大结节退变，有时出现喙肱韧带过度骨赘形成。
Grade4: A型：盂肱关节关节间隙变窄，出现盂肱关节关节炎，但是肩峰下缘还没有髋臼化。B型：盂肱关节关节间隙变窄，出现盂肱关节关节炎，肩峰下缘出现了髋臼化。
Grade5: 肱骨头出现了坏死、塌陷。常考虑行反式全肩关节置换术。
4.治疗
近年来，随着新工具的发展和手术经验的积累，关节镜下修复已被社会广泛接受，巨大肩袖撕裂的治疗仍是肩关节医师面临的挑战。手术方案主要取决于患者的年龄、活动水平、肩袖撕裂的类型和程度。巨大肩袖撕裂如果不经过规范化治疗，任其发展会逐渐发生肩袖关节病。
非手术治疗
对于肩关节力偶完整，但活动受限或部分老年患者等对肩关节功能要求不高者，可行保守治疗，方法包括：生活方式的调整，适当激素注射，封闭疗法，红外线疗法等，多数研究表明，保守治疗后，疼痛可缓解，但症状改善不明显。对于3个月及以上正规非手术治疗后仍无明显改善的患者建议手术治疗。
手术治疗
巨大肩袖撕裂的手术技术难度大、易复发，主要包括关节镜下清理、单纯肱二头肌长头腱切断或切断后固定、肩袖部分修补术、补片修补手术、上关节囊重建术及肌腱转位术等。肌腱转位术最常见的是背阔肌移位，胸大肌移位，斜方肌移位。肌腱移位的适应症是患轻微盂肱关节炎和严重功能受限的年轻患者。巨大肩袖撕裂患者多数存在严重的脂肪化及肌腱回缩等情况，因此肩袖修补后的失败率较高。肩袖部分修补或者重建尽管短期内能有效改善疼痛、活动受限等症状但长期效果不理想，功能、活动度和肌力甚至低于术前水平。对肩袖撕裂性关节病、肩关节假性麻痹等不适合肩关节镜治疗的老年患者，如果对关节活动水平需求低，反式全肩关节置换可用于改善此类患者的疼痛症状和关节功能，提供较好的稳定性。
巨大肩袖撕裂病理机制复杂，且有多种功能缺失表现。对于治疗方法及术后效果，各学者报道也略有不同。积极肩袖修复对于恢复肩关节功能很有帮助。全关节镜下治疗巨大肩袖撕裂具有周围组织损伤小、伤口美观以及疗效可靠等优势，越来越受到临床医师的青睐，但也存在手术失败、再撕裂以及关节僵硬等并发症，因而利用成体干细胞以及富血小板血浆提高腱-骨愈合潜能、开发新型修复补片材料增强撕裂修复强度等前沿技术成为了目前研究的重点。相信随着肩关节手术技术以及更多相关新兴材料研究的不断进步，巨大肩袖撕裂的治疗效果会更加令人满意。