结直肠癌在世界范围内常见，手术切除是其有效的治疗方法。结直肠手术需要全麻插管，手术范围大，对患者创伤打击大，术后住院时间通常较长。

加速康复外科通过减轻围手术期的应激因素，改善器官功能的紊乱，加快患者术后的康复。 加速康复外科理念应用于结直肠癌，能够加快患者胃肠功能恢复，缩短患者住院时间。本文总结了目前加速康复外科理念在结直肠癌中的应用措施，并讨论了其中尚有争议的问题。

结直肠癌，是发生在消化道的一种常见的恶性肿瘤 ，在全球所有癌症中，CRC发病率居第三位，死亡率则排第二。因为多数患者确诊时已进入进展期，故而根治性切除手术是结直肠癌主要的治疗手段。

加速康复外科在1995年提出，旨在减少围手术期器官功能障碍、降低机体应激和防止术后并发症的发生，目前ERAS理念已被广泛运用于结直肠外科。 现代医学中，各个国家的专家学者将ERAS理念不断实践及总结。

关于ERAS的文章如雨后春笋般被涌现，内容涉及围手术期方方面面 ，其中佼佼者众多，无一不为现代医学增砖加瓦。笔者总结出结直肠手术ERAS中的几个重要的围手术期项目。其中，术前阶段措施:

术前宣教、预康复、术前肠道准备、缩短术前禁饮食时间、口服碳水化合物饮料及预防性抗生素的使用;术中方面含: 麻醉方案及管理、术中保温、使用腔镜技术手术及不常规放置鼻胃管;术后护理主要有:

液体管理、尽早拔除导尿管及手术引流管、早期下床活动、早期饮水进食、预防术后恶心呕吐、预防术后肠麻痹及术后多模式镇痛等。 研究表明，ERAS方案可以显著地加快结直肠手术后的胃肠道功能恢复，减少术后并发症的发生，从而缩短住院时间，节省费用。

一个涉及646例结直肠癌患者的临床研究，实验组在对照组的基础上使用ERAS管理途径，研究结果经过多变量分析后得出， 实验组患者术后5年内肿瘤复发风险更低，并发症发生率更低，患者的三年内生存率显著提高 ，说明结直肠外科ERAS护理方案，对改善CRC患者预后、提高生命质量有意义。

结直肠癌ERAS术前措施及争议问题

术前健康宣教是指医护人员在术前向患者及家属详细传授与手术 、围手术期护理保健有关的知识。目前术前宣传方式包括展示思维导图、微信推送、PPT展示、面谈等多种模式。简明扼要、条理清晰的宣教方式更易于患者理解并记忆。

拟行根治手术的CRC患者，将其分为A组与B组，A组病人进行常规的术前宣教，而B组病人以思维导图与ERAS相结合的方式宣教， 结果显示B组的肠鸣音恢复时间、术后住院时长明显较A组减短。

所以该学者认为，思维导图的宣教方式，能使结直肠癌患者在健康教育中获益更大。 目前结直肠ERAS术前措施中，术前宣教一般同时对患者营养状态进行评估。国外有一项前瞻性观察研究，研究人员在术前通过PG-SGA评分来确定结直肠癌患者的营养状态。

然后施行结直肠癌根治手术，结果显示，被评估为营养不良的患者术后住院时间明显延长，而营养过剩的肥胖患者，术后早期伤口崩裂发生率更高[川。 除了评估营养状态之外，还有心肺功能也是关乎患者术后恢复程度的重要指标之一。

在术前还需系统地评估患者的心肺功能，若患者肺功能不佳，需进行锻炼， 以预防术后肺部并发症，对术后生存率有利。有学者的研究纳入了一群老年CRC患者，他们被随机分成两组，一组是实验组，另一组是对照组。

从入院第一天开始，实验组患者接受为期一周的吹气球训练， 而对照组患者不进行此项训练，随后收集两组患者的数据并进行比较。实验组自身数据前后对比。

其入院第8天的肺功能较入院当天有明显好转，表现为呼吸频率降低， 动脉的血氧饱和度提升及相关呼吸功能指标改善;术后两组肺功能相比，实验组肺功能优于对照组;两组病人中，实验组术后仅3%患者发生肺部并发症。

经实验证明，未予以锻炼肺功能的患者，发生术后肺部并发症的概率远高于施行肺功能锻炼的患者，这说明锻炼肺功能， 作为ERAS术前措施的一项，尤为重要。术前评估及宣教这一措施。

目前其作用得到许多学者的肯定 ，被医护人员广泛接受目前ERAS方案建议结直肠手术根据病人具体情况选择术前肠道准备方式。

在清洁肠道上，有研究表明，CRC患者术前使用聚乙二醇电解质散剂导泻， 与常规灌肠相比，肠道清洁程度较高，其对于预防术后并发症有一定的作用。

结直肠癌ERAS术中措施及争议问题

传统观点认为，鼻胃管能起到胃肠减压的作用，帮助胃肠道功能的恢复 ，预防肺部误吸、吻合口屡等并发症。然而，近年来，越来越多的循证医学证据显示，利用鼻胃管进行胃肠减压，对上述并发症可能并不能起到有效的防治作用。

有学者进行过一项前瞻性随机对照研究，实验组与对照组相比，围手术期不置入鼻胃管、腹腔引流管、导尿管。结果显示， 实验组术后阿片类止痛药的使用天数和住院时间明显缩短，而术后并发症并没有较对照组增加。

所以他们认为常规使用鼻胃管、腹腔引流管、导尿管对于CRC患者 ，可能并不会让手术病人获益，不放置上述导管反而可能改善患者术后恢复。国内外有许多学者认为结直肠手术放置鼻胃管不是必需的施行CRC根治性手术通常需对患者进行全身麻醉及插管。

麻醉状态下，患者术中保温尤其重要。有研究认为，如无保温措施，在*醉药麻**、手术室的低温环境、术中出血及术中补液的共同作用下， 会有半数以上的全麻患者出现低体温;最明显的体温降低是麻醉后1小时，老年患者的失温更为明显 ，因为他们的代谢率较低。

术中低体温有危害，如果采取保温措施，能减少低体温对手术病人免疫系统的抑制。 有学者针对拟行胸腹部手术的病人进行了一项前瞻性随机对照研究 ，对照组予以患者术中常规保温，实验组在对照组基础上加用特殊的空气加温装置，结果显示实验组患者保温效果更好。

且实验组患者术中出血更少，手术疼痛更低，麻醉苏醒后寒战的症状较少，说明术中保暖对手术患者有重要意义。基于上述收益，术中保温目前被广泛使用在结直肠ERAS方案中。 在ERAS中，微创技术往往不可或缺，可减少对患者的手术损伤。

目前医疗水平中，腹腔镜因创伤小、恢复快等许多优点 ，在CRC手术中普遍被应用。有学者通过随机对照研究证实，较之于开腹手术，腹腔镜手术不但能减少患者术中出血，而且能减少手术并发症的发生，如伤口感染等;

施行腹腔镜手术的患者术后疼痛更轻，术后住院时间缩短。然而，据报道，在国外的一项研究中，研究者比较了结直肠癌的常规手术与腹腔镜辅助手术的远期疗效， 结果显示，接受腹腔镜手术的CRC患者，阳性边缘率较高。

但差异在统计学上无显著意义， 三年内局部或远处肿瘤复发率没有增加，该研究说明，腹腔镜手术可能不影响CRC的复发几率。 现代社会在发展，科学也在进步，医学随之前进，手术方法与类型也在不断优化，过去我们不曾见过的手术方式，也逐渐出现在人们视野中，如机器人手术。

机器人手术作为目前一种先进的技术，目前被越来越多地被运用于临床。有专家共识认为，机器人能避免人手抖动的干扰， 其具有3D高清摄像及高度灵活的机械臂，使得手术者能做更精细的操作，可以提高手术的质量。

一批全球不同地区的学者，针对机器人手术在直肠癌中的疗效 ，进行了一项名为“ROLARR"的多中心研究，纳入471名直肠癌患者，分为机器人手术组(Robot组)及传统腹腔镜手术组(对照组)进行手术。

结果表明，Robot组患者术中转开腹的比例为8.1%， 而在对照组这一比例为12.2%，两组中转开腹率没显著差异。

同时， 两组患者在癌周切缘阳性率、术中并发症、术后并发症、手术平面、术后30天死亡率、排尿及性功能障碍上的差异均无统计学意义。 液体管理，贯穿CRC手术术中与术后。有学者认为，术中液体管理应该以维持器官的血流灌注为目的，保持足够的循环血量。

有效循环血量不足，可影响器官灌注，导致缺氧，发生器官衰竭的风险骤升。而高血容量同样也存在着危险， 会导致肢体和肺水肿，还可能增加术后肠梗阻的发生率。

因此， 术中液体管理的目标应该是维持有效循环血流量平衡关于术中是否放置盆腔/腹腔引流管在结直肠癌术中仍有争议。 国内有人做过研究，将不放置腹腔引流管的CRC患者与放置腹腔引流的CRC患者比较，发现两者的手术并发症、再次手术率上的差别不明显。

住院天数也大致相同，遂认为不常规行腹腔引流在有限期CRC手术中是安全可行的。相关Meta分析称， 直肠手术中如放置盆腔引流管，可能与术后小肠梗阻的发生相关。

结直肠癌ERAS术后措施及争议问题

在结直肠癌ERAS途径术后措施中，多数措施的疗效较为明确 ，如术后液体管理、早期拔除尿管及引流管、早期下床、早期饮水、早期经口进食等措施，但是，对“早期”的定义，目前尚无定论，“早期”的具体时间仍是值得商榷的话题。

在术后补液方面，回顾以往研究，因胃肠功能恢复需要一段时间， CRC患者一般在术后2天才饮水。所以，在此期间的补液方案值得思考。

因此，术后补液需维持一个体液平衡，而术后液体管理的具体量， 因病人情况而异，有时较难把握。此时尽早恢复饮水是比较好的治疗措施，可减少及停止静脉输液有研究表明，结直肠癌术后24小时内拔除导尿管，可以不增加患者尿储留的发生率。

同时能提高患者身心舒适度。有学者进行了一项回顾性研究，共纳入137例胃癌手术患者，这些患者在ERAS理念下管理。术前，于诱导麻醉时予以患者留置导尿管， 手术结束立刻拔除，观察患者术后首次排尿时间、首次排尿量及是否重插尿管。

结果显示，大部分患者术后可自行或被诱导解小便， 仅小部分患者需重插导尿管，这说明，手术后不留置导尿管具有可行性。

其他方面

ERAS能加快患者手术康复，ERAS的疗效与ERAS的质量相关。ERAS指南建议CRC患者术后早期进食、早期拔管，但正如前文所述，进食的时间节点、量及频次， 和拔管的时间都是尚无定论的。这导致CRC患者及医护人员对ERAS的依从性下降，影响了其疗效。

在国外，有学者进行了一项关于ERAS疗效的多中心、前瞻性队列研究， 纳入择期结直肠手术患者2084人，其结果显示，与依从性较低的患者相比，依从性较高的患者并发症发生率及死亡率明显偏低。

因此，根据循证医学，将ERAS术后措施细则的具体化，提高患者的依从性，对ERAS的质量及疗效的提升很有意义。随着生活及医疗水平的提高，现代人口老龄化现象越发严重， CRC在老年人群的发病率也呈逐年增加的趋势，不得不引起我们的重视。

老年患者身体素质较差，器官功能降低，且往往有多种合并疾病 ，这既要求了ERAS方案要更快更好地促进术后康复，又要求ERAS方案对老年患者的安全且可行。

虽然已有研究表明ERAS管理途径下的高龄CRC患者与低龄CRC患者在术后并发症的发生率及住院时间上无明显差别， 但是，针对ERAS对高龄患者的安全性及可行性，可能还需进一步丰富相关研究。

目前，加速康复外科理念被广泛地应用于CRC患者的围手术期中，但仍有某些措施的作用效果尚有争议。而且，早期下地、早期进水饮水、早期拔管等措施的具体准则还未确定。

这可能会影响ERAS方案依从性，进而影响ERAS的疗效。此外，ERAS管理方案对高龄患者的安全性及可行性，还需更充分的循证医学证据证实。