病例提供者

房姝 医生

山东省肿瘤医院乳腺内科主治医师

山东省抗癌协会肿瘤心理分会秘书

山东省抗癌协会靶向治疗分会青委

主攻方向：乳腺癌的综合治疗

参与多项国内多中心临床研究

第一作者发表SCI论文多篇，中文核心期刊数篇。

一、病例介绍

张某，女性，34岁，既往史无特殊

（一）2014年5月 初诊

因“右乳肿物”至当地医院就诊。

乳腺MRI示 ：右乳内上象限见不规则异常强化灶，大小约3.2cm x 1.8cm，右侧腋窝内见两个淋巴结影，大小分别为1.6cm x 0.9cm，1.0cm x 0.5cm。符合乳腺癌并腋窝淋巴结转移MRI表现（BI-RADS 5）。

（二）2014年6月 穿刺活检

行右乳肿块及右侧腋窝淋巴结穿刺活检术。

术后病理 ：（右乳肿物穿刺活检）浸润性导管癌II级，免疫组化：ER（3+，＞75%），PR（-），Her-2 （3+），Ki-67（+，40%）。（右腋窝淋巴结穿刺活检）纤维组织内查见癌。

初步诊断 ：右乳癌（cT2N1M0，IIB期，Luminal B型 HER-2阳性型）

PET-CT示：右乳内上象限可见一约2.6cm x 1.0cm大小软组织肿块影，最高SUV为4；右侧腋窝可见多个淋巴结影，大者约1.6cm x 0.7cm，最高SUV2.4，考虑乳腺癌并腋窝淋巴结转移；无远处转移征象。

（三）2014年6月至2014年11月 新辅助治疗

行新辅助化疗，给予TCbH方案（赫赛汀+多西他赛 +卡铂）治疗6个周期。

自诉治疗期间右乳肿物及右腋窝淋巴结较前明显减小。

（四）2014年11月17日 手术治疗

美国Brigham and Women's医院行右乳腺全切术（保留乳头） + 组织扩张器重建术

术后病理 ：浸润性导管癌I-III级，大小1.2cm x 0.5cm，切缘阴性。免疫组化：ER（+ ，90%），PR（-），Her-2 (3+)，Ki-67（+，40%）。右侧腋窝前哨淋巴结（0/1）查见转移癌。

（五）2014年底至2019年6月 术后辅助治疗

放疗：右侧胸壁、右侧腋窝、右侧锁骨上下区。

靶向治疗：赫赛汀靶向治疗满1年。

内分泌治疗：亮丙瑞林+他莫昔芬，末次用药2019-06。

（六）2019年6月 复发转移

无明显诱因出现腰骶部疼痛，再次至美国Brigham and Women's 医院就诊。

PET-CT示 ：右乳癌术后，腰骶椎及髂骨多发骨转移伴FDG高代谢，未见其它远处转移征象

脊柱MRI示 ：腰椎、骶、髂骨多发骨转移。

给予1周期解救治疗，具体用药：赫赛汀446.46mg d1+帕捷特840mg d1+长春瑞滨49.2mg d1,d8，Q21d。

给予唑来膦酸4mg q28d治疗骨转移。

（七）2019年7月 首次就诊我院

完善CT示 ：部分腰骶椎、右侧耻骨，左髋骨见多发结节状高密度影，考虑骨转移；未见其它转移征象。

初步诊断 ：右乳癌术后（ypT1N0M0，IA期）多发骨转移（IV期）

二、治疗策略及治疗方案

（一）循证依据

CLEOPATRA是验证赫帕双靶成为晚期一线新标准方案的关键研究。

CLEOPATRA研究证实赫帕双靶较赫赛汀单靶可显著延长晚期患者PFS和OS。

CLEOPATRA研究：无论既往是否接受过赫赛汀辅助治疗，赫帕双靶较单H组获益一致。

PUFFIN研究验证了赫帕双靶方案在中国人群中同样具有优效性。

（二）指南推荐

无论是未接受过曲妥珠单抗(新)辅助的患者，还是曲妥珠单抗(新)辅助后>12个月复发患者，国内外权威指南均推荐：赫帕双靶+化疗是优选的一线治疗方案。

（三）治疗过程

2019年7月至2019年11月 解救治疗

继续给予原方案治疗7周期，具体用药：赫赛汀330mg d0+帕捷特420mg d10+长春瑞滨49.2mg d1,d8，Q21d。

拒绝骨转移灶放疗，继续给予唑来膦酸4mg q28d治疗。

2周期治疗后腰骶部疼痛明显缓解；治疗期间每2周期评估疗效SD。

2019年11月至2020年11月

应用赫帕双靶治疗1年，21天重复；同时来曲唑+亮丙瑞林内分泌治疗。

2020年12月至今

持续赫帕双靶+来曲唑+亮丙瑞林治疗；唑来膦酸用药满2年后调整为每3个月一次。

至今，骨转移病灶稳定，未出现新发病灶。

三、病例回顾

病例点评

宋丽华 教授

主任医师、硕士生导师

山东省肿瘤医院乳腺内科名誉主任

中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会副主任委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

国家癌症基金会肿瘤心理学组副组长

山东省抗癌协会常务理事

山东抗癌协会乳腺肿瘤分会副主任委员

山东省抗癌协会肿瘤心理学分会主任委员

山东省医学会姑息医学分会副主任委员

山东预防医学会肿瘤防治分会常务委员

这是一位右乳癌术后多发骨转移的HER2+晚期乳腺癌患者。2014年5月就诊于外院，初诊为右乳癌（cT2N1M0，IIB期，Luminal B型 HER-2阳性型）。先给予TCbH方案（赫赛汀+多西他赛 +卡铂）6周期新辅助治疗，之后行根治性手术，然后给予赫赛汀靶向治疗满12个月，同时给予亮丙瑞林+他莫昔芬辅助内分泌治疗。

2019年6月因腰骶疼痛复查发现骨转移就诊外院给予化疗联合赫帕双靶一周期解救治疗后，首次就诊我院，初诊为乳癌术后（ypT1N0M0，IA期）多发骨转移（IV期），继续给予化疗联合赫帕双靶共8周期，腰骶疼痛缓解，之后赫帕双靶联合内分泌治疗至今，定期复查，骨转移病灶稳定，未出现新发病灶，疗效评估SD，PFS＞38个月，患者耐受性良好。提示曲妥珠单抗辅助治疗结束12个月后（DFI＞12个月）复发的患者，属于曲妥珠单抗敏感的人群，首选赫帕双靶治疗方案，符合NCCN指南与CSCO BC指南的推荐。

乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，同时也是目前众多癌症中治疗选择相对较多的癌种之一。近年来，我国乳腺癌新发病病例数持续增长，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的报告显示2020年全球新发癌症1929万例，全球乳腺癌新发病例高达226万，已超过肺癌，成为全球发病率最高的癌症，其中20%～25%的乳腺癌患者为HER2+。

自1998年赫赛汀（曲妥珠单抗）上市以来，为无数的HER2+乳癌患者带来生存延长。曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，强强组合的赫帕双靶方案更是被国内外众多指南一致推荐为HER2+晚期乳腺癌患者的初治首选方案。

自曲妥珠单抗进入医保后，目前晚期一线患者多是曲妥珠单抗辅助治疗DFI＞12个月复发的患者，针对这样的患者，我们看到CLEOPATRA研究中，赫帕双靶较曲妥珠单抗单靶可延长患者PFS至16.9个月和OS至53.8个月，患者获益（HR）与未经曲妥珠单抗治疗人群一致。PERUSE研究中400例曲妥珠单抗辅助治疗DFI＞12个月复发的患者，同样验证了赫帕双靶的优效性，PFS和OS分别达到15.4和54.1个月。因此，国内外指南推荐对于曲妥珠单抗辅助治疗DFI＞12个月复发这类曲妥珠单抗敏感型，首选赫帕双靶联合化疗方案。