编者按
由于自身特点，甲状腺疾病在女性中发病率较男性更高。妊娠期女性由于内分泌系统会发生特殊变化，甲状腺激素水平会异常升高或降低，导致甲状腺功能紊乱。因此，妊娠期甲状腺疾病一直是近年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一。在北京大学首钢医院西部内分泌论坛上，大连医科大学附属第二医院内分泌代谢科苏本利教授以“妊娠期甲状腺疾病管理”为题进行了精彩纷呈的报告，特整理其精粹分为两期进行分享，以飨读者。
一、知己知彼，认识妊娠期甲状腺功能的变化特征
正常的甲状腺功能对健康妊娠至关重要，而由于妊娠这一特殊的生理过程，甲状腺的生理性功能也在发生着变化[1]。一项筛查4800例妊娠早期妇女的研究显示，妊娠7周前，血清TSH变化不明显；妊娠7~12周，血清TSH下降明显；妊娠中晚期，血清TSH逐渐升高[2]。
图1. 妊娠期血清TSH的变化特征
妊娠期血清T4参考范围也相应地发生变化，呈现如下变化特点：妊娠早期，血清FT4高于普通人群参考范围上限；妊娠中期，FT4下限较普通人群下降约13%；妊娠晚期，FT4下限较普通人群下降约21%。而总T4（TT4）从妊娠7周开始逐渐升高，孕龄每增加1周，TT4升高5%；16周达到最高，约升高50%。
二、关卡前移，备孕期即进行甲状腺功能筛查
即使在高危妊娠人群中筛查，仍有30%~80%的甲亢、亚临床甲亢或者甲减、亚临床甲减漏诊。因此，在备孕期间就建议进行临床评估，如果有下列危险因素，即为甲状腺疾病的高危人群[3]：
1. 甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征；
2. 甲状腺手术史和/或131I治疗史或头颈部放射治疗史；
3. 自身免疫性甲状腺病（AITD）或甲状腺疾病家族史；
4. 甲状腺肿；
5. 甲状腺自身抗体阳性；
6. 1型糖尿病或其他自身免疫病：白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；
7. 流产史、早产史、不孕史；
8. 多次妊娠史（≥2次）；
9. 肥胖症（体重指数>40 kg/m2）；
10. 年龄> 30岁；
11. 服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露；
12. 中、重度碘缺乏地区居住史。
一经发现妊娠，无论备孕期甲状腺筛查结果是否异常，均应在妊娠早期（建议妊娠8周以前）进行甲状腺疾病筛查，这是避免孕产期甲状腺疾病对母儿危害的重要手段。筛查指标首选血清TSH，如果TSH异常，要进一步完善FT4、FT3、TPOAb、TgAb的检测；若TSH降低，还需检测TSH受体抗体（TRAb）。筛查结果如有异常，应对病因及临床严重程度进行判断和评估，并按转诊和诊治管理流程，适时转诊至内分泌科进行诊断和治疗（图2）[3]。
图2. 妊娠期甲状腺疾病诊治流程图
三、规范诊疗，为母婴健康保驾护航[3]
1. 妊娠期亚临床/临床甲状腺功能减退
（1）诊断
妊娠期临床或亚临床甲状腺功能减退（“甲减”）应建立妊娠期特异性甲功参数的参考范围。妊娠早期TSH上限的切点值可以用普通人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值或者4.0mU/L。
妊娠期临床甲减的诊断标准为：TSH>参考范围上限（或妊娠早期4.0mU/L），且FT4<参考范围下限；亚临床甲减的诊断标准为：TSH>参考范围上限（或妊娠早期4.0mU/L），且FT4在正常范围。
（2）治疗
妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，若无法获得妊娠特异性参考范围，则将TSH控制在2.5mU/L以下。
一旦确诊妊娠期新发临床甲减，应立即开始治疗，尽早达标。首选LT4治疗，T4对胎儿脑发育至关重要，妊娠期间胎儿脑组织中大部分T3由母体T4转化而来。指南不建议使用左三碘甲腺原氨酸（LT3）、T3/T4联合或干甲状腺片治疗。而对于临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加大约20%~30%，同时根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量。
亚临床甲减妊娠妇女的LT4起始和调整剂量根据TSH升高程度选择。妊娠8周之前诊断的亚临床甲减，若TSH在2.5~5.0mU/L之间，LT4的起始剂量为50μg/d；若TSH在5.0~8.0mU/L之间，LT4的起始剂量为75μg/d；若TSH>8.0mU/L，LT4的起始剂量为100μg/d。通常，经过4周的治疗，TSH可以降至1.0mU/L左右，此后根据TSH的治疗目标调整LT4的剂量。
（3）监测
妊娠期甲减治疗不足对母婴及新生儿影响高于过度治疗，为避免治疗不足或过度治疗，甲状腺激素替代治疗起始后密切监测甲状腺功能状态十分必要。临床甲减妇女妊娠前半期每2~4周检测一次甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。
2. 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）
（1）诊断
妊娠早期血清TSH＜妊娠期特异性参考范围下限（或0.1 mU/L），FT4或FT3正常或升高，提示可能存在甲状腺毒症。应当详细询问病史、体格检查，进一步测定T4、T3、TRAb和TPOAb，排除甲亢后，可以诊断GTT。
（2）治疗
GTT的治疗以对症治疗为主。若出现妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。治疗GTT时，不主张采用抗甲状腺药物（ATD）。通常在妊娠14~18周，血清甲状腺素水平可以恢复至正常。若需对症治疗，可短时小剂量使用β受体阻滞剂，需要密切随访。
3. 妊娠期亚临床/临床甲状腺功能亢进
（1） 诊断
妊娠期临床甲亢的诊断标准为：TSH<参考范围下限（或妊娠早期<0.1mU/L），FT4或FT3>参考范围上限；亚临床甲亢的诊断标准为：TSH<参考范围下限（或妊娠早期<0.1mU/L），且FT4和FT3正常。
（2）治疗
妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。对于甲亢患者确诊妊娠后，其控制的目标是应用最小有效剂量的丙基硫氧嘧啶（PTU），其次是甲巯咪唑（MMI），使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围的上限。而一旦确诊妊娠期新发临床甲亢，妊娠6〜10周是ATDs导致胎儿畸形的危险期，故妊娠10周以前，如需治疗，优选PTU，MMI是二线选择药物。
（3）监测
妊娠期应用ATD治疗的妇女，建议FT4或TT4、T3（主要监测指标）和TSH在妊娠早期每1~2周检测一次，妊娠中、晚期每2~4周检测一次，达到目标值后每4~6周检测一次。当T3很高或T3型甲亢时，需要监测血清T3。
四
结语
甲状腺疾病对女性健康的危害不言而喻，特别是处于妊娠期的女性。早期筛查——尽早识别甲状腺疾病高危人群有助于关卡前移，规范诊疗——有的放矢地诊治妊娠期甲状腺疾病有助于尽早达标，密切监测——按需监测甲状腺功能避免治疗不足或过度，如此方能帮助更多育龄女性平安度过妊娠期。
参考文献：
1. KorevaarTIM,etal.NatRevEndocrinol.2017Oct;13(10):610-22.
2. LiC,etal.JClinEndocrinolMetab.2014;99(1):73-9.
3. 孕产期甲状腺疾病防治管理指南（2022版）