文|梁大夫
编辑|虎杖
心力衰竭（Heart failure，HF），简称心衰，是由于全身炎症反应、心脏的传导或结构异常等引起心脏组织损伤，导致心功能障碍的相关疾病，是心血管疾病的终末阶段。
据统计，截至2020年，全球已有6000多万HF患者，HF再住院率、死亡率仍居于相对高水平。 在我国，1年内，HF患者因为心衰而住院比例高达32.8%。
古籍中并无此病名，查阅中医文献中有“心痹”“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”等病和HF表现相似。其病位在心，与肺、肝、脾、肾相关。
现认为病机属本虚标实，气虚为本，痰浊、瘀血、水饮为标。
近几年，HF机制仍不明确，HF的发生发展过程中，人们发现心脏免疫代谢同样也伴随微妙的改变，调节免疫日渐成为治疗HF的新生手段。
早在几千年前，我国就提出“正气存内，邪不可干”思想来指导临床治疗疾病，和现在干预治疗HF免疫代谢方面基本一致。
本文阐述“正气存内，邪不可干”理论在免疫代谢上赋予新的内涵，并在该思路之上，协调机体治疗HF。 挖掘中医药调节HF免疫方面具有重要的理论和临床价值。
理论认识以及HF的中医治法
“正气存内，邪不可干”最早出自于《内经》中主要关于疫疠的章节。是中医最早对防治疾病的高度集中概括。中医认为机体能否发病主要取决于两大方面，即正和邪。
HF疾病发生发展中，若正和邪无法维持相对平衡，正虚则邪入，邪胜则正退，正邪关乎HF的发生和预后。
“正气存内”的内涵，笔者认为是推动机体内外环境处于相对稳态的任何力量，这种力量具有促使营卫、津液气血、脏腑功能的协调。
营主内，卫主外，营阴内守，主血主阴，主五脏，卫阳在外，主气主阳，主六腑。 《证治要义》认为营卫失和，则“气血自乱，神去不可复收”，“故能调和营卫者，是即治病之本也”。
《血证论》认为离经之血为瘀血，离经时间短为清血，久则色为紫黑或血块。“瘀血攻心，心痛头晕，神气昏迷，不省人事”。
《伤寒论》认为便血、喜忘、发狂的太阳蓄血证是外感热邪与瘀血结于下焦所致。
痰饮为体内水液不能正常气化，停聚于人体某部位而引发疾病，如《诸病源侯论》按留注部位不同将其详细分类，如悬饮、支饮、留饮等。
《内经》中记载五脏六腑基本功能为“藏精气而不泻”、“传化物而不藏”。
五脏为阳，六腑为阴，心主血脉，主神志，肺主气，司呼吸，通调水道，肝主升发，调畅气机，肾藏精，主生殖、纳气，主水，脾主升清、运化等。
心与小肠、肺和大肠、脾胃等脏腑之间以五脏之间功能协调共济互根互用，共同维持人体生理功能正常。
若任何一脏器出现功能受损，比如影响其他脏腑的功能，如咳嗽，“五脏六腑皆令人咳”。
不仅六淫侵袭，肺气受损而咳嗽，其他如肝疏泄不利，木火刑金，肾不纳气，影响肺脏等都可以令肺气不利出现咳嗽症状。脏腑功能亏虚，外邪容易侵袭人体。
如《临证指南医案》记载“先天禀赋原怯”，肝肾亏虚，精血受损，六淫易致其病。“邪不可干”，主要是指邪气不能侵犯人体。
“邪”不仅仅是外在的六淫、疫疠、毒虫等，还包含内在伏邪，如痰浊、瘀血等病理产物。
HF的致病邪气主要是外感和内在痰瘀伏邪，但是只要机体正气充沛，脏腑、气血等阴阳协调，外感六淫、疫疠之气。
以及体内久居痰浊、瘀血等内生伏邪被正气所克制，机体就不易致病或病复。
HF的中医病机及治疗
古籍中并无心衰病名，查阅中医文献中有“心痹”“心悸”“喘证”“痰饮”“水肿”“心水”等病皆与HF的相似，直到“十二五”规划教材《中医内科学》中首次将心衰中医病名确立。
其病位在心，与脾、肾等相关。现认为病机属本虚标实，气虚为本，痰浊、瘀血、水饮为标。
秦汉时期，《素问》中描述喘证主要表现为呼吸困难，鼻翼煽动，不能平卧，与现代HF引起肺水肿症状相符合，以痰浊阻肺，气失宣降，或肾不纳气等病机为主。
东汉时，《金匮要略》中记载心水主要以自觉气短而喘，身体沉重，不能平卧，烦躁，下肢肿胀等表现，其病机是心阳亏虚，心火不能下滋肾水，水饮之邪上泛所致。
元代时，朱丹溪认为阴水患者表现为下肢凹陷性浮肿，腹胀纳差，大便溏泄，四肢不温，为肺脾肾三脏功能失调，水液代谢紊乱所致。
明清时，张景岳把喘证分为虚实，叶天士认为喘和肺肾相关，肺为其实，肾为其虚。
近代，各学者在HF病因病机研究基础上，结合临床观察和证素分析，普遍认为“心衰”总属于本虚标实，其本虚以气虚为主，可兼有阳虚、阴虚，标实为血瘀、水饮、痰浊。
根据《中药新药临床研究指导原则》制定的标准心衰分为心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱七个证型。
颜蕾等认为气虚血瘀型HF比重最多，金政等通过对200名急性HF患者的中医证型分析，认为阳虚证型与其他证型急性左HF预后比较，往往更严重，预后不佳。
基于“正气存内，邪不可干”
卫气，即机体保护自身不受外邪侵犯的重要作用物质，其主要内涵包括护卫肌表、保护内脏，但有时候卫强太过则反伤及身体。
《灵枢·本脏》所说：卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。
卫气主要行于周身，抵御风寒暑湿等外邪侵犯，保护肌表，控制毛孔开合，维持汗液的正常排泄，这与免疫中皮肤黏膜屏障类似。
《灵枢·卫气行》亦云卫气“其始入于阴，常从足少阴注于肾，肾注于心，心注于肺，肺注于肝，肝注于脾，脾复注于肾为周”。
卫气不仅行于周身，也走行于各脏器之间，以驱除各脏中邪气，维持各脏的生理活动。
免疫器官分布于脾、胸腺、骨髓、心脏等全身各处，免疫器官在受到抗原或异物时分泌大量免疫细胞将其吞噬、清除从而保护内脏，维持内环境稳态。
所以，卫气和免疫一样可以保护内脏。过犹不及，卫气太过反而伤及机体，如《伤寒论》中提到营气虚卫相对抗盛时，即卫强荣弱，荣卫不相谐和，病人发热汗出，鼻鸣干呕。
如果自身免疫应答太过，会损害自身组织细胞，出现自身免疫系统疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。
HF和气血相关，尤其见于气滞瘀血阻滞，脉络不通或气血不足，脉络失养。心主血脉，脉道通畅取决于气推动、血液充盈和脉道通利。
叶天士指出“菀损气血，心腹皆痛”，《伤寒论》提出用炙甘草汤益气养血，改善心悸症状，又指出“阳微阴弦”， 即胸中阳气亏虚，气血具虚，阴寒上泛，瘀阻心脉不通而发为胸痹。
气血作为人体最基本的营养物质，气血不足将影响机体脏腑、营卫功能失和，营卫不足，脏腑功能受限，防御能力下降，病理产物蓄积，机体内外环境紊乱而变生百病。
血濡养全身，含有重要的免疫物质，体内免疫细胞、细胞因子等都通过血液中运输至各组织器官。
若血液中某些免疫、细胞因子过剩，会导致冠脉血管粥样硬化，血管壁损伤，出现心肌缺血或梗死而出现HF。
同时，免疫细胞、细胞因子如巨噬细胞、肿瘤坏死因子-α数量决定心肌纤维化程度，影响HF预后。
心衰病位在心，和脾肾密切相关，如《玉应震要诀》指出“脾阳不振，命门火衰，以致水溢泛滥”，《脾胃论》亦言脾胃损伤，“百病由生”。脾为后天之本，肾为先天之本。
脾肾功能正常，气血生化有源，卫气得以充养、温煦，能够抵御外邪。
另外，脾主肌肉，肌肉充实，自然能发挥屏障作用，肾藏精，“善藏精者，春不病温”，肾精可抵御外邪，肾精又化生元气，保护内脏。
肾主骨生髓，脾及骨髓中都含有T淋巴细胞、B淋巴细胞、巨噬细胞等重要的免疫细胞，参与体液和细胞免疫。
脾肾功能不足或太过，会导致机体免疫不及或太过，易感外邪或破坏机体内环境稳态，发生或加重心衰。
综上所述，“正气存内，邪不可干”和免疫的关系主要体现在均以调节卫气， 提高免疫力，保护内脏，抵御外邪为目标，维持脾和肾脏正常生理功能。
维持机体免疫细胞清除病原微生物的生物学作用，调和气血，疏通血脉，维持机体内免疫器官及免疫因子数量的动态平衡，防止或延缓因血管损伤激发的过度慢性炎症反应。
“正气存内，邪不可干”与免疫系统理论基础相似，治疗目标都致力于维持机体内环境的稳态。HF发病机制网络复杂，免疫代谢在HF发生发展中占据重要的地位。
早期干预及治疗HF，可以有效改善HF的再住院率及预后。中医药在HF的治疗中已经受到强烈关注。
“正气存内，邪不可干”理论和免疫调节相似，在HF的治疗中有重要的指导意义。“扶正祛邪”，调和营卫、气血及脏腑能够多重调整免疫因子及免疫器官和细胞，维持内环境稳态。
介于此，我们应该提倡中医药在HF免疫方面的调节作用，发掘从免疫系统入手治疗HF的潜力。但是中医药具体调节机制尚不明确，需要制定规模更大。
水平更高的实验研究深层次发掘祖国传统中医药在HF中的心脏免疫。
