超级大量咳痰的诊断和鉴别诊断！
作者｜云南省一院孙丹雄
来源｜医学界呼吸频道
下面这个CT，乍一看，是不是毫无头绪？
然而，当病人说每天咳痰两三碗，大约200~300ml（1市斤500ml），而且是经常这样的时候，我突然眼前一亮，莫非是？
一查文献，国外有报道，有一个患者一天咳痰9000ml，9公斤，大约20斤口痰！
你是不是不相信！乍一看，我也不相信！医学常识，一天丢失液体20斤，肯定虚脱死亡！妥妥的休克！然而，这是真的！淡定！因为人类口干了会喝水，喝水搞不定，那就去医院输液啊！
以前我给一个砷化氢中毒的患者一天补液13000ml，就是26斤，病人很快就好了，避免了肾功能衰竭！
大量咳痰，超级大量的那种，要考虑些什么病？没有查到这样的文献。就个人经验和相关文献，下面开始和大家分享一下：超级大量咳痰的诊断和鉴别诊断！
1
病例介绍
患者老人，咳嗽咳痰伴活动后气促半年，无发热、咯血。多家医院反复就诊，抗细菌感染无好转，病灶逐渐增多。
入院查体：双下肺湿罗音。
血常规：白细胞不高。血CEA不高。ANA谱、ANCA阴性。
陷入沉思，陷入困境！
反复治疗不好，到底什么病？
然而，患者又说：每天咳痰两三碗，大约200~300ml，不是偶尔，是近几个月，经常这样，白色，或者黄脓痰！
2
病例分析
■ 大量咳痰，最常见的是什么病？
支气管扩张啊！一般是50~100ml，并且会经常这样，部分患者每天100~500ml。
然而，病人没有支气管扩张！这种可能性排除。
■ 那么，就是细支气管肺泡癌了！
咳大量泡沫痰是细支气管肺泡癌的特征表现。
患者病史半年，细菌性肺炎一般是急性病程，不支持！
双肺弥漫性病灶，如果是肺炎的话，一般会发热，患者没有发热，也不支持。
■ 肺部真菌病？
双肺多发病灶，以胸膜下为主，抗细菌治疗无好转，有可能！
但是，患者无免疫力低下，一般不会染上真菌。这么多病灶，就算是真菌性肺炎，一般也会发烧，可能性也不大。
■ 间质性肺炎？
有可能！
不发热，病程长，病灶以胸膜下为主，双下肺有间质性改变！
但是，结合患者长期大量咳痰，腺癌（细支气管肺泡癌）的诊断呼之欲出！
■ 结果，肺穿刺：粘液腺癌！
3
肺泡癌的特点
支气管肺泡癌的特征是肿瘤细胞沿着原有的肺泡结构生长，其中一个特点是支气管黏液溢，即患者的每日痰液量>100ml。
恶性黏液细胞可以占山为王，独立自主的分泌大量黏液，并且细支气管肺泡癌很少侵犯大的支气管，支气管很通畅，交通发达，犹如中国高铁，所以痰液很容易排除。体位变动，在地球的万有引力的作用下，可有大量的痰液从口鼻中喷涌而出，如滔滔江水，绵延不绝。
痰液无异味，静置可分为2层，上层为白色泡沫痰，下层为清水样或浆液样黏液。
晚期，肺泡内被大量肿瘤细胞和痰液阻塞，可以引起顽固性低氧血症、呼吸衰竭。
■ 广州军区总医院报道1例，3期腺癌，每天咳白色粘痰300~400ml，病史3个月！
抗感染治疗，痰量增多。CT如下，没有什么特殊的。
■ 北京大学第一医院呼吸内科报道1例，每天咳痰多达500ml，外院抗感染治疗无效。给予靶向药吉非替尼治疗，痰量减少。CT如下，没有什么特殊的。
国内也有报道每天咳痰500~1000ml的，痰液清亮稀薄，上层可见大量白色泡沫，无血丝及组织沉渣等。
■ 加拿大，安大略省，优美的旅游城市汉密尔顿，麦克马斯特大学（McMaster University），报道一例，每天咳痰多达2000ml。
英文如下：A 46-year-old man presented with BAC with 2,000 mL of sputum production on a daily basis。
CT，双肺弥漫性病变（多发斑片、结节影、磨玻璃影），如下：
老外喜欢有图有真相，病人的痰液。
■ 下面出场的，是否可以申请吉尼斯世界纪录？
早在1996年，香港回归前一年，大名鼎鼎的《Chest》杂志报道一例：Bronchioloalveolar carcinoma accompanied by severe bronchorrhea。病人居然每天咳痰最多高达9000ml，接近20斤啊！
病人虚脱了吗？不光虚脱，还严重电解质紊乱！
We report an unusual case of bronchioloalveolar carcinoma characterized by production of a large quantity of sputum accompanied by drastic electrolyte and fluid loss.
肺泡癌（腺癌的一种表现），是不是很恐怖？
然而，舍得！有失有得！
肺泡癌忙着分泌口痰，就顾不得远处转移，寿命反而比其他一些类型的肺癌要长！
单纯性黏液型细支气管肺泡癌，术后5年生存率可达64％～100％，厉害吧，所以早期发现很重要。晚期细支气管肺泡癌，靶向药有效率为24％，中位生存期超过1年，远好于其他类型的肺癌。
4
大量咳痰的鉴别
■ 支气管扩张
常见病，一般高分辨CT轻松搞定。
■ 心力衰竭
我遇到一例，先天性心脏病，肺动脉高压，在监护室的时候，每天咳血痰大约500ml，他需要心脏和肺同时移植才能治好。
护士说：病人又咳血痰1两了。我对进修生、实习生说：你们去看看，我坐等心肺移植。就这样，我们看了十几天！心衰控制，终于好一点了。
■肺部感染
各种肺部感染都可能大量咳痰，但很少达到500ml，多的时候一般也就150ml上下，并且一般不会长期大量咳痰，除非合并支扩。
卫生部北京医院呼吸内科报道一例，支气管扩张合并奴卡菌感染，反复咳嗽、咳大量脓痰，每天300~500ml。多次奴卡菌培养阳性。
南昌大学第三附属医院报道1例，甲型H10N8禽流感病毒感染导致重症肺炎，该患者有咳嗽、高热，伴呼吸窘迫，从气管插管内吸出大量血水样痰，每天大约2000ml，病情迅速进展，心脏骤停。
■肺泡蛋白沉着症
这个病高分辨CT一般可以发现线索：铺路石征。
有学者报道，咳大量白色泡沫样痰，每天痰量可达150~300ml，持续数月。
■IgG4相关疾病
北京协和医院报道1例，中年女性，长期咳白色泡沫痰， 每天300~400ml，夜间症状重，不能平卧。
目前的诊断标准为：
1.一个或多个器官弥漫性肿大或局灶性结节；
2.血清IgG4升高（>1350mgL)；
3. 组织学检查：a.大量淋巴细胞和浆细胞浸润，伴纤维化；组织中浸润的IgG4阳性浆细胞占全部IgG阳性浆细胞的比值>40%，且每高倍镜视野下IgG4阳性浆细胞>10个。
■支气管瘘
有学者报道1例，右肝管-支气管瘘，手术证实。患者在饱食后突发右中上腹绞痛, 当夜活动后突发剧烈咳嗽，咯大量黄色液体，味苦，平卧时加重，坐位时缓解，数分钟咳痰1次，每天约咯出黄色液体大约2000ml。行PTC，在胆管注入美蓝，2分钟后，咳出美蓝染色的痰液。
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痰液鉴别
■胆汁
*疆新**医生报道1例，年轻女性，诉咳嗽，咳草绿色痰液，每天约半斤（200~300ml）。入院后发现，每天咳出的液体高达500ml，为胆汁样液体，考虑胆管一支气管瘘。开胸探查术，见膈肌顶部破裂，扩大膈肌破裂口探查肝脏，见肝棘球蚴囊肿。
肝棘球蚴囊肿CT什么样？如下：
■口水
我见过1例，气管插管，每天从口腔吸出粘液2斤多。后来一查文献，正常人每天分泌唾液多少？大约2~3斤（1000~1500ml）！假如有病，比如，口腔受到炎性刺激，口水更多！
所以，电影喜剧片，见到美女流口水如小河淌水，是有科学依据的。
我是医生，出家人有可能诓你，但是我不骗你，虽然我没有小河淌水过，但是我听过泉水叮咚！
治疗：
病因治疗：比如，把美女移走。
药物治疗：找老中医，弄副中药。西药：纳洛酮。阿托品之类的有口干的副作用，必要时可以试试。
针灸：还是得找老中医。
手术治疗：比如切除唾液腺，或者神经切断等。
参考文献：
1. 牟向东, 李桂莲, 王广发,等. 第96例——大量咳痰、右下肺阴影[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2008, 31(7):554-555.
2. 彭丽君, 乔贵宾, 曾伟生. 以咳大量黏液痰为主要临床表现的肺癌1例[J]. 广东医学, 2008, 29(2):237-237.
3. Popat N, Raghavan N, Mcivor R A. Severe bronchorrhea in a patient with bronchioloalveolar carcinoma.[J]. Chest, 2012, 141(2):513-4.
4. N,Hidaka,K,Nagao. Bronchioloalveolar carcinoma accompanied by severe bronchorrhea.[J]. Chest,1996,110(1):281-2.
5. 柯会星, 赵洪涛, 孙铁英. 老年人支气管扩张症合并肺奴卡菌感染一例[J]. 中华老年医学杂志, 2003, 22(2):122-122.
6. 万建国, 张晋湘, 陶文强,等. 全球首例甲型H10N8禽流感病毒感染导致重症肺炎死亡病例分析[J]. 中华危重病急救医学, 2014, 26(2):120-122.
7. 陈为军, 赵伟, 顾永刚. 肺泡蛋白沉积症1例[J]. 现代诊断与治疗, 2000, 11(6):342-342.
8. 白炜, 孙雪峰. 咳嗽、咳痰4年,肺部多发占位半年[J]. 协和医学杂志, 2013, 4(3):325-328.
9. 张高尚. 右肝管-支气管瘘一例[J]. 影像诊断与介入放射学, 2002, 11(2):83-83.
10. 沈文来, 柯海文, 胡晓华,等. 以咯大量胆汁为首发症状的肝棘球蚴囊肿一例[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010, 16(10):753-753.
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