瑞京连线
瑞京糖尿病连锁医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，组织瑞京各家连锁医院、台湾李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，来提高各医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。
今天瑞京糖尿病连锁医院连线病例讨论是由解放军总医院内分泌科陆菊明教授主持，兰州瑞京糖尿病医院医生陶金、护理师王桃红、营养师潘清清分享的个案报告。
这次讨论的病例：刘先生，46岁，现在的职业是厨师，主因“间断口干、多饮、乏力半年，加重3天”，2019年8月13日就诊于兰州瑞京糖尿病医院。
现病史
患者自诉于半年前出现口干、多饮、多尿、消瘦伴乏力不适，到“省人民医院”查空腹血糖15.2mmol/L，餐后2小时30.3mmol/L，尿GLU4+，KET-，胰岛功能测定符合2型糖尿病表现，诊断为“2型糖尿病”，予饮食控制、运动及“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午7u 晚7u 餐前皮下注射、阿卡波糖片(拜唐苹)50mg 3/日”治疗口干、多饮、多尿症状控制，血糖控制在空腹5-6mmol/L，餐后2小时6-8mmol/L出院，院外继续上述方案治疗，3月前多次出现心慌、手抖、易饿，症状多发生在午餐后到晚餐前，症状发生时自测血糖3.9-4.1mmol/L，进食后症状缓解，到“省人民医院”门诊调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早7u 午5u 晚7u 餐前皮下注射”治疗，逐渐出现血糖控制不佳。
近期自测血糖持续在空腹8-10mmol/L，餐后2小时12-15mmol/L，自行调整为“精蛋白锌重组赖脯胰岛素(优泌乐50)早9u、午6u、晚9u、餐前皮下注射”血糖仍控制在空腹8-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。3天前出现口干、多饮、多尿症状加重，并出现双下肢麻木不适，无间歇性跛行、夜间静息痛，多次测血糖空腹10-12mmol/L，餐后2小时15-25mmol/L，无恶心、头晕、意识不清、腹痛，为进一步诊治来我院，门诊查空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时19.7mmol/L，尿GLU-，KET1+，糖化血红蛋白8.9%，心电图正常，以“2型糖尿病伴酮症”收住我科。病程中患者精神尚可，夜间休息好，大便正常，半年内体重共下降5公斤。无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰、咯血;无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻，无尿急、尿痛。
既往史
平素体质可。否认“肝炎、结核、伤寒”病史。否认“手术、外伤及输血”史。无药物及食物等过敏史，近期无预防接种史。
个人史、婚育史、家族史
- 个人史：出生于原籍，无疫源地及疫区长期居住史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。从事餐饮工作。
- 婚育史：34岁结婚，夫妻关系和睦，配偶及1子均体健。
- 家族史：父健在，母亲已逝，死因不详，父亲兄弟3人，伯父、叔叔患糖尿病。
体格检查
辅助检查
临床确定诊断
- 2型糖尿病伴并发症
- 糖尿病酮症
- 糖尿病性周围神经病变
治疗方案
- 0.9%氯化钠注射液500ml+普通胰岛素10u两组，0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液10ml、复方氯化钠注射液（林格氏液）500ml各2组补液、灭酮。
- 尿酮体消失后予精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u 午6u 晚10u 餐前皮下注射降糖。
- 甲钴胺片（怡神保）0.5mg 3/日、维生素B1片 10mg 3/日营养神经。
- 静滴川芎嗪改善循环、保护血管内皮功能。
血糖监测
其他指标监测治疗方案调整
2019-08-16调整为精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早10u、午6u、晚8u、餐前皮下注射降糖。
跟踪随访
- 2019-08-29诉午餐后活动量较大，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
- 2019-09-05 诉午餐前胰岛素4u，运动后血糖7.2mmol/L，进食半个苹果晚餐前血糖13.6mmol/L，嘱患者规律饮食。
- 2019-09-15 诉晚餐前胰岛素8u，正常进食，走路约6000步，出现心慌、出冷汗，未测血糖，休息后症状缓解。建议患者活动量大时减2u胰岛素治疗。
- 2019-09-22 诉现精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，再未出现低血糖 。
- 2019-09-27 精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐50）早8-10u 午4-6u 晚6-8u 餐前皮下注射，根据饮食量、运动量定餐前胰岛素量，监测血糖餐前6-7mmol/L，餐后2小时7-9mmol/L。
- 2019-10-04 诉近期血糖控制良好，夜间睡眠不佳。（主治医生医生已通过微信给出建议）
护理卫教
七项行为评估
卫教重点
- 高血糖急症
- 发生低血糖的原因和处理方法以及预防
- 监测血糖的重要性和监测的次数
- 胰岛素的存放，注射技术及部位轮换
- 足部护理
低血糖的卫教
01
低血糖的临床表现
02
低血糖的处理--双15法则
03
低血糖的原因及预防
高血糖的卫教
01
糖尿病酮症酸中毒早期症状
02
中晚期症状
03
高血糖的预防
胰岛素的卫教
01
胰岛素的存放
02
胰岛素的注射部位选择和部位轮换
血糖监测的卫教
足部护理的卫教
卫教前后的行为改变
电话回访
自诉现在血糖控制比较稳定，空腹或餐前在6mmol/L左右，餐后2小时血糖维持在8、9mmmol/L左右，活动量大时偶尔会出现心慌，出汗等症状，告诉患者可能出现低血糖的表现。询问患者饮食及胰岛素注射情况，告知患者运动前先监测血糖，出门前随身携带糖果和身份识别卡，告诉糖尿病治疗需遵循“五驾马车”的重要性。
营
养
卫
教
营养评估：个案情况
营养介入（卫教内容）
- 蛋白质的重要性
- 就餐的时间
- 低血糖饮食的相关知识
01
蛋白质的重要性
- 蛋白质是人体三大产能营养素之一，它对我们身体有着十分重要的生理作用，蛋白质是构成人体组织的重要物质，并且还能够促进身体发育，参与许多重要物质的转运，为身体供能，还能够调节身体的渗透压，调节身体免疫功能，构成某些激素，调节肌肉收缩，合成胶原蛋白促进伤口愈合等等。
- 蛋白质丰富的食物：肉类、豆类、奶制品举例说明。
02
就餐的时间
- 由于病人工作性质的原因晚饭吃的一般比较早16:00就已经吃晚饭，晚上下班后比较一般没有吃夜宵的习惯，所以偶有出现低血糖的情况。
- 所以建议患者晚上适当加餐，如可进食一袋牛奶或一个苹果等。
03
低血糖相关知识
02
01
04
在外就餐注意事项
血糖监测
回访内容
- 饮食有所改善、就之前的问题蛋白质的摄入量有所增加、睡前1-2小时也会适当加餐
- 血糖控制的还可以餐前一般6-7mmol/l、餐后7-9mmol/l
最后陆院长建议：患者体重可以再增加一些，具体分型是1型还是2型还需要再确定，个案中胰岛功能是在患者血糖很高的情况下做的有可能不准确，建议跟踪随访先胰岛素强化治疗，在血糖平稳后再次测定下胰岛素抗体、胰岛功能。针对血糖波动大的问题，可以修改治疗方案改成四针或加降糖药辅助。