二尖瓣成形术治疗二尖瓣关闭不全临床分析
舒骏，丛伟，陈凡，曾富春，甘崇志，刘胜中
【摘要】 目的 总结 68 例二尖瓣成形术的临床经验，评估其术后临床效果。 方法 回顾分析 2001 年 12 月－ 2011 年 12 月进行二尖瓣成形术治疗的 68 例二尖瓣关闭不全患者的临床资料。成形术的方法为：人工瓣环植入、双孔成形、后瓣矩形切除、赘生物切除及心包补片修复、腱索转移等。术中采用注水实验和经食管超声心动图检查评估成形效果。 结果 68 例患者中手术死亡 2 例，二次开胸止血 1 例，肺部感染 3 例。全部患者术中注水实验和食管超声心动图检查显示成形效果满意。存活 66 例患者随访 6 个月，术后 10 d、6 个月彩色多普勒超声心动图检查：左心房内径、左心室舒张末内径缩小。术后 6 个月彩色多普勒超声心动图检查：无或微量反流 33 例，轻度反流 27 例， 轻～中度反流 5 例，中度反流 1 例。 结论 根据二尖瓣关闭不全的特征，选择相应的二尖瓣成形技术，可以取的较好的临床效果。
【关键词】 二尖瓣成形术；二尖瓣关闭不全
【文献标识码】 A
Clinical Analysis of Cardio Mitral Valvuloplasty for Improving Mitral Valve Regurgitation
SHU Jun, CONG Wei, CHEN Fan, ZENG Fu-chun, GAN Chong-zhi, LIU Sheng-zhong.
Department of Cardiothoracic Surgery, Sichuan Academy of Medical Science & Sichuan Provincial People’s Hospital, Chengdu, Sichuan 610072, P. R. China
【 Abstract 】 Objective To evaluate the clinical outcomes of mitral valvuloplasty in 68 patients for improving mitral valve regurgitation and heart function. Methods From December 2001 to December 2011, 68 patients with mitral valve insufficiency underwent mitral valvuloplasty at our hospital. The operative techniques included annular ring implanting, double orifice repair, quadrangular resection, removal of vegetation, mitral valve repair, and chordal transposition, etc. The results were evaluated by saline injection test and transesophageal echocardiography. Results The surgical mortality was 2.1% (2/68). One patient received reoperation for mediastinal hemorrhage. Three patients had acute pneumonia. Surgical efficiency was satisfactory by saline injection test and transesophageal echocardiography during the operation. The left atrial dimension and left ventricular end-diastolic diameter of all the patients decreased respectively 10 days and 6 months after the operation. Echocardiography evaluation showed no or nuance amount of regurgitation in 33 patients, little amount in 27,little to moderate in 5, and moderate in 1. Conclusion By flexibly utilizing many kinds of mitral valvuloplasty methods, satisfactory surgical repair outcome can be achieved in mitral valve insufficiency patients.
【Key words】 Mitral valvuloplasty; Mitral valve insufficiency
二尖瓣置换术是治疗二尖瓣病变最常用的手术， 而二尖瓣成形术近年来发展迅速，因具有保持良好的左心室结构形态、血流动力学及术后并发症发生率、 生存率、血栓发生率低和远期效果良好等优点，且对儿童和育龄妇女而言更为合适。现已成为二尖瓣关闭不全患者的重要外科治疗手段[1]。我科2001 年12 月－ 2011 年 12 月间对 68 例单独或合并存在二尖瓣关闭不全病变患者实施二尖瓣成形术，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者 68 例，其中男 41 例，女 27 例；年龄10 ～ 72 岁，平均 40 岁。按病因分类：瓣膜退行性病变 26 例，先天性心脏病 25 例，风湿性心脏病 7 例，感染性心内膜炎 6 例，缺血性心脏病 4 例。术前按纽约心脏学会心功能分级（NYHA 分级）：Ⅳ级 5 例，Ⅲ级38 例，Ⅱ级 25 例。术前彩色多普勒超声心动图检查示左心房内径 35 ～ 72 mm，平均（47.35 ± 8.69）mm， 左心室舒张期末内径 46 ～ 68 mm，平 均（58.34 ± 10.12）mm，左心室射血分数（LVEF）35% ～ 79%，平均 64% ± 7%。彩色多普勒超声心动图检查对二尖瓣反流时行分级评估，按在收缩期二尖瓣反流束长度、 反流面积占左心房之比将二尖瓣反流分为 0 ～ 4+， 共 5 个级别。全组患者均有 3+ 以上反流，平均（3.5 ± 0.45）min，其中中度反流 51 例，重度反流 17 例。
1.2 手术方法
手术均采用全身麻醉低温体外循环下施行胸骨正 中切口，其中经左、右心房联合切口7 例，房间沟切口24 例，房间隔切口 37 例显露二尖瓣。二尖瓣成形方法：植入二尖瓣成形环（除 16 例先天性心脏病和 5 例感染性心内膜炎患者以外的其余患者均植入爱德华公司生产的人工瓣环）、二尖瓣瓣叶修复术、双孔成形 术、后瓣矩形切除术、腱索转移术等（表 1）。其中同期实施两种以上手术方法有：三尖瓣环缩术（DeVega 法或三尖瓣成形环植入）、先天性心脏病纠治术、冠状动 脉搭桥术及射频消融术（表 2）。本组平均体外循环时间（98.15 ± 30.59）min，平均主动脉阻断时间（68.75 ±30.59）min。
1.3观察指标
术中经二尖瓣口向左心室注水及经食管超声评价成形效果，注水后示左心室膨胀满意且二尖瓣中心型反流轻，食管超声心动图检查示瓣膜无明显狭窄， 中度以下反流（根据彩色多普勒示反流束面积与左心房面积比值＜ 20% 及反流束所在部位判断）视为手术成功。比较手术前后左心房、左心室舒张末径大小术成功。比较手术前后左心房、左心室舒张末径大小
1.4统计学方法
采用 SPSS 13.0 统计软件进行统计学处理。计量资料以均数 ± 标准差表示，采用配对 t 检验；计数资料采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结 果
术后死亡 2 例，原因为急性肾功能衰竭 1 例、呼吸衰竭 1 例。术后二次开胸止血 1 例，3 例肺部感染者经治疗痊愈，其余患者治疗经过顺利。出院后用华法 林抗凝治疗 3 个月。66 例患者均获得随访 1 ～ 36 个月，平均 18 个月。术后 6 个月患者彩色多普勒超声心动图检查提示：心功能Ⅰ级 57 例，Ⅱ级 8 例，Ⅲ级 1 例。二尖瓣无或微量反流 33 例，轻度反流 27 例，轻 ~ 中度反流 5 例，中度反流 1 例；二尖瓣反流分级为（0.71 ± 0.57）。心功能分级及二尖瓣反流改善程度较术前显著（P ＜ 0.01），见表 3。术后 10 d LVEF 较术前降低（P ＜ 0.01），术后 6 个月 LVEF 与术前比较差异无统计学意义。术后 10 d 和术后 6 个月左心房内径和左心室舒张内径较术前有明显缩小（P ＜ 0.01），见表 4。
随访中 1 例于术后 18 个月彩色多普勒超声心动图检查示二尖瓣反流程度，再次达到手术的临界标 准，目前仍在定期复查中，视病情的变化决定是否再 次手术。另 1 例术后 20 个月后因二尖瓣重度反流行二尖瓣置换手术。
3 讨论
二尖瓣置换术是治疗二尖瓣关闭不全最常用的治疗手段，如今，二尖瓣成形术被公认可取代置换术， 成为治疗各种原因引起的二尖瓣关闭不全的首选术式。与二尖瓣置换术相比，二尖瓣成形术由于保留了二尖瓣的瓣叶和瓣下结构的正常解剖结构，维持心脏的几何形状，且具有较高的长期生存率，术后不需长期抗凝治疗，更好地维护了左室功能 [2]，较少发生感染性心内膜炎、血栓栓塞以及与抗凝药物有关的出血等优势。因此，只要二尖瓣有功能的前瓣存在，二尖瓣成形术是可行的，都应首先考虑成形手术 [3]。临床上导致二尖瓣关闭不全的原因有多种，分为退行性、缺血性、风湿性、先天性等，二尖瓣关闭不全的病理改变可分为 3 种类型，Ⅰ型：瓣叶运动正常，包括瓣环扩大和瓣叶穿孔等；Ⅱ型：瓣膜脱垂，包括腱索和乳突肌过长或腱索断裂等；Ⅲ型：瓣叶运动受限，可因交界融合，瓣下结构粘连等形成。其中Ⅰ、Ⅱ型病变比较适合成形术。二尖瓣成形术的方法很多，包括： 人工瓣环植入术、二尖瓣叶的三角形切除术、矩形切除术、穿孔修补术、双孔技术、二尖瓣腱索的缩短、转移和替换术等。Ⅲ型病变，瓣膜明显增厚，交界粘连， 特别有瓣下粘连者，二尖瓣成形术后早期即使取得满意的效果，手术数年后病变复发率较高。
Ⅰ型病变的成形方法：单纯二尖瓣环扩大者可通过环缩或人工瓣环植入实现成形。本组除部分先天性心脏病和感染性心内膜炎外所有成形患者均使用人工瓣环植入。先天性二尖瓣前瓣裂间断缝合后仍有关闭不全者，可应用人工瓣环进行后瓣环环缩术。瓣叶穿孔者其原因多系感染性心瓣膜赘生物所致，应行病灶切除加瓣叶修复，后瓣或小的前瓣穿孔可直接缝合， 大的前瓣穿孔可采用自体心包修补。对于感染性心内膜炎患者，术前、术后严格的正规抗生素治疗是手术成功的必要条件。
Ⅱ型病变的成形方法：后瓣腱索脱垂者，通常采 用矩形切除脱垂腱索相对应的瓣叶加植入人工瓣环加固。对于后瓣宽大者，采用 sliding 技术 [4]，预防二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM）发生。前瓣成形术的 技术复杂，手术个体化要求高，方法也很多。如前瓣叶 三角形切除、腱索缩短、腱索转移、人工腱索移植、双孔技术等。而不少病例需要采用多种技术来修复瓣膜 功能。本组前瓣成形术主要采用双孔法和后瓣腱索移 植 [5-7]。以上两种方法简便易操作，效果可靠。至于人工腱索移植来矫正前瓣叶脱垂，据文献报告取得了良 好的效果，但我们认为应用自体腱索移植较人工腱索 更为合理，只有当无合适的自体腱索可用或腱索十分 纤细者，人工腱索移植是一种不错的选择。
人工成形环在二尖瓣成形术的应用问题存在争议。有些学者认为，成形环是二尖瓣成形术的基石， 95% 以上的该类患者需植入人工瓣环，这样术后不易复发 [8]，而有些学者持相反意见 [9]。但大多数学者认为瓣膜退行性变和腱索发育不良导致的二尖瓣瓣叶脱垂及关闭不全，大多伴有二尖瓣瓣环的退行性改变或发育不良，人工瓣环的植入有利于坚固瓣环，防止瓣环的进一步扩大 [8]。
先天性心脏病患者合并二尖瓣关闭不全，在纠治畸形的同时，利用二尖瓣成形的方法处理二尖瓣反流，以矫正患者的血流动力学异常，恢复心脏的功能， 术后无需长期抗凝，且无瓣膜置换术后因生长发育而再次手术的问题。即便成形术效果稍差也会推迟实施二尖瓣置换术若干年。因此，瓣膜成形术是小儿二尖瓣病变的首选治疗 [10，11]。
对于风湿性瓣膜病变行瓣膜成形术的效果存在着较大的争议 [12，13]，Fernandez 等 [14] 指出术后二尖瓣自身病变的进展以及进展性瓣膜纤维化是导致二尖瓣成 形术后复发的重要原因。本组风湿性瓣膜病变 7 例行成形术的年龄和瓣膜病变较轻，取得了较为满意的近 期效果。我们认为对于年龄以及病变较轻的患者，有 选择的行成形术，术后积极预防风湿活动，长期应用 长效青霉素等措施，可延缓或避免行二尖瓣置换。因 此对该类患者行成形术其适应证应从严掌握。
二尖瓣关闭不全的早期，心脏收缩时，部分血液反流入低压的左心房，超声心动图所测得的 LVEF 常高于正常值，即使左室功能受损到一定程度，LVEF 改变依然可保持正常。因此，LVEF 低于正常的患者心功能已经受到严重的影响，手术风险相对较大 [15，16] 。除 LVEF 外其他因素，如术前 NYHA 分级，是否有心房颤动等也很重要，因此瓣膜成形的最佳时机是术前LVEF ＞ 60%，心功能在Ⅲ级以上，此时手术效果最好，手术风险最小。本组患者术前 LVEF 绝大多数均在60% 以上，但术后早期患者 LVEF 基本均低于术前， 其原因为二尖瓣成形术后恢复了左心室的前向血流， 消除或减少了二尖瓣的反流所致。本组平均 18 个月随访结果显示，术后患者左心房大小、左室舒张末径与术前比较明显下降，心功能得到明显改善，患者的生活质量显著提，远期效果有待进一步随访观察。
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（收稿：2012-03-19 修回：2012-06-12）
（本文编辑：郭宪）