这是一例全麻下左腮腺肿物及部分腺体切除手术，本例患者在常规麻醉诱导后，突发呼气末二氧化碳进行性下降，到底发生了什么情况？应该如何处理？一起往下看！

病例分享丨麻醉诱导后突发呼气末二氧化碳进行性下降，究竟是何原因？

临床资料

患者，男性，64岁，因“左耳下无痛性肿物2个月”入院。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、哮喘等病史。

过敏史：磺胺类药物过敏。肿物：面部左右不对称，左腮腺下极可触及一圆形肿物，大小约4.5 cmx4.0 cm。

气道：张口度三指，马氏分级Ⅱ级，头颈活动度良好。

术前检查

超声心动图：室间隔运动减低，射血分数55.0%。

心电图（外院）：完全性左束支传导阻滞。

肺功能：通气功能正常，每分钟肺部的通气量（MVV）占预计值86.4%，气道阻力正常，残总比增高。实验室检查（外院）：血气、血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标未见明显异常。

拟行手术：全麻下左腮腺肿物及部分腺体切除术。

麻醉过程

患者进入手术室后，血压172/92 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予常规麻醉诱导：咪达唑仑2 mg、舒芬太尼25 μg、依托咪酯22 mg、罗库溴铵注射液50 mg。但此时，患者出现了一过性血压下降的症状，考虑可能是*醉药麻**物引起的外周血管扩张，给予琥珀酰明胶注射液进行扩容治疗。随后，用7.5#加强管气管插管，行机械通气。患者气道压正常，潮气量可实现，遂泵注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。然后，消毒、铺巾，准备开始手术。

但此时意外发生，患者呼气末二氧化碳骤降，由35 mmHg降至11 mmHg，首先考虑可能是呼吸通路出现问题导致，但呼气末二氧化碳波形正常、脉氧稳定、气道压不高，且心电图完左，较前无变化。与此同时，患者心率升高，无创血压无法测出，于是请值班老师入手术室指导，并暂停手术。

患者血压由90/70 mmHg降至60/33 mmHg，心率由80~90 次/min减慢至40~50 次/min。血氧饱和度由99%降至96%，脑电双频指数（BIS）从35降至5。基于以上情况，确认患者发生过敏性休克。随后，进行抢救治疗，停止琥珀酰明胶注射液的输注，换为乳酸林格液。给予肾上腺素20~40 μg，多次推注进行升压治疗，并快速补液。患者血压仍未回升，遂泵注去甲肾上腺素 0.1~0.2 μg·kg-1·min-1、垂体后叶素12 U入液静点、泵注肾上腺素3~7 μg·kg-1·h-1，进行升压治疗。另外给予地塞米松5 g、苯海拉明40 mg，进行抗过敏治疗。

随后，建立有创血压监测，急查血气。血气分析：pH 7.16、血氧分压89 mmHg、二氧化碳分压53 mmHg、K+ 3.1 mmol/L，Ca2+ 1.09 mmol/L，乳酸2.1，结果提示患者代谢性酸中毒（简称代酸）导致电解质紊乱（低钾、低钙），给予碳酸氢钠100 ml进行纠酸治疗，给予葡萄糖酸钙1 g、门冬氨酸钾镁20 ml纠正电解质紊乱。后续，患者血压恢复到正常水平，尝试减少血管活*药性**物的应用，但血压不稳定，继续大量补液，并持续泵注去甲肾上腺素。给予氢化可的松200 mg入液静点，进行抗炎治疗。给予氨茶碱0.25 g，进行解痉治疗。半小时后，患者生命体征平稳，与外科大夫及家属充分沟通，暂停手术，患者带气管插管入重症监护病房。

转归情况

患者入重症监护病房后，急查血气，血气分析结果提示患者为代酸低钾水平，心肌酶明显增高，但心电图较前无明显变化（提示完全性左束支传导阻滞），考虑患者有心肌损伤，给予对症治疗。5 h后患者意识恢复，拔除气管插管。次日清晨，再次复查血气，血气分析结果提示患者代酸低钾情况得以纠正，心肌酶恢复至正常水平，心电图无明显变化。患者转回普通病房，继续口服抗过敏治疗。后续患者暂缓手术，择期门诊复诊。

病例讨论

1.患者麻醉诱导后突发呼气末二氧化碳下降的原因

本案例中的患者突发呼气末二氧化碳下降的原因是由肺循环/肺通气突然变化（心跳骤停、肺栓塞、血压严重降低、严重的过度通气等均可出现这种改变）所致。该患者插管后，血压由90/70 mmHg降至60/33 mmHg，心率由80~90 次/min减慢至40~50 次/min，血氧饱和度由99%降至96%，BIS从35降至5。基于以上情况，确认患者发生了过敏性休克，进而导致呼气末二氧化碳下降的情况发生。

2.围术期过敏反应的治疗

围术期过敏反应是一种罕见但潜在致命的疾病，严重过敏反应多为突发，难于预测。因此，需要麻醉医师及时诊断、迅速和正确地做出处理，才能维持患者生命体征平稳。过敏反应的临床表现有：①气道水肿、喘鸣；②哮鸣音、低氧血症、发绀、呼吸骤停；③心率快、血压低、心跳骤停；④神经系统症状（烦躁、意识不清/消失）和消化系统症状（呕吐、腹泻、*禁失**）；⑤皮肤黏膜表现，如红疹、*麻疹荨**、血管性水肿。

围术期过敏反应的即刻处理见图1。

图1 围术期过敏反应的即刻处理措施

3.其他治疗

（1）给予β2肾上腺素受体激动剂，进行气道扩张治疗：经口吸入4~8喷沙丁胺醇或2.5 mg沙丁胺醇加入2.5 ml盐水雾化吸入。

（2）给予激素和抗组胺药，进行抗过敏治疗：激素包括甲强龙（125 mg iv）、氢化可的松（100 mg iv）；抗组胺药包括H1抗组胺药和H2抗组胺药，H1抗组胺药包括苯海拉明（50 mg iv），H2抗组胺药包括雷尼替丁（50 mg iv）、法莫替丁、西咪替丁。

（3）对于难以纠正的低血压，可通过血管加压素（1~2 U单次或泵注2 U/h）、去甲肾上腺素（2~10 μg/min滴定至起效），维持循环治疗。

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作者

范怡畅

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科2020级规培住院医师

指导教师

安立新

首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科主任医师

来源于：围术期医学论坛