患者男性，68岁，四川人，因突然跌倒意识不清，右侧肢体无力伴语言障碍一天于6月26日入院。
患者于6月25日上午因所住房屋被*地征***迁拆**，与有关单位人员争吵过。中午一时许，饭后坐于沙发上欲吸烟，突然跌倒，家人呼之不能回答，眼球有不自主转动，无呕吐，即送来院急诊室。
当时测BP26.7/6Pa(200/120mmHg)，呈浅昏迷，右侧肢体肌力差于左侧。予吸氧、降血压药物、20％甘露醇等治疗，病情稳定，至晚上八时许，神志好转，能进食粥，自行解小便，能向医护人员讲述病史，但讲话吐字不清，右侧肢体仍无力。6月26日上午为进一步诊治入院。自觉无头痛、头晕、恶心。
既往有高血压病史15年，未系统治疗，一般在20/13.3kPa(150/100mmHg)，最高达22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，无肝炎、肾炎、结核、糖尿病病史，无外伤、手术及药物过敏史。
体检：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP17.4/12kPa(130/90mmHg)。发育正常，营养中等，皮肤无出血点及瘀斑，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扪及。气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界正常，心律整齐，心率78次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾未能触及。脊柱、四肢无畸形。
神经系统检查：入院后检查神志呈嗜睡状态，唤醒后能配合检查，但说话吐词欠清，对部分语言理解有困难。双侧瞳孔直径4.0mm，等大等圆，对光反射正常。眼底检查:无视乳头水肿，视网膜动脉变细，反光增强，A:V＝1:2，右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左歪，伸舌偏右，无舌肌萎缩及震颤。右侧肢体肌张力增高，肌力下降，右上下肢肌力Ⅲ～IV°，右侧偏身浅感觉略差于左侧。右上下肢腱反射略高于左侧。右侧腹壁反射、提睾反射减弱。右侧 Babinski＇sign(+)。颈软，Kernig＇s sign(-)。
实验室检查：Hb129g/L，RBC4.50x1012/L，WBC9.8×109/L。中性0.71，淋巴0.2，血小板206×109/L。尿常规正常，尿糖阴性。血清胆固醇6.5mol/L，甘油三酯2.3mmoL/L。肝、肾功能正常。心电图正常。
特殊检查：入院途中经CT室时已行头颅CT检查，未取结果。
讨论
实习医生A：本例的特点:①老年男性，65岁;②有长期高血压病史;③发病突然，症状迅速达到高峰；④起病时有意识障得、肢体瘫痪和语言障碍；⑤经降血压、脱水剂治疗很快好转，此后病情亦较稳定。这些特征提示患者很可能是急性脑血管疾病。
教师：请这位同学等一等，我们在同学们见习时已强调，神经科的临床思维与其他科有所不同，应该按照什么程序讨论诊断?
实习医生B：应该根据临床资料，包括病人的症状和体征，先定位，也就是确定病变的解剖位置，然后根据病程特点，结合辅助检查定性，也就是确定病变的病理性质，最后作出诊断。
教师：对，具体到这个病例，应该如何考虑呢?
实习医生C：本例患者具有右侧肢体偏瘫，根据肌张力增高，腱反射增高，右侧巴氏征可疑阳性，应属中枢性瘫。并有同侧中枢性面瘫和舌瘫，右侧偏身感觉减退，由此分析，病变位于左侧大脑中动脉供血区域，而且患者具有不典型的混合性失语，也支持这一判断，病变不在额顶叶皮质，可能位于半球深部，基底节区域。至于定性，由于起病急骤，有高血压病史，体检眼底也有动脉硬化征，考虑为急性脑血管病应无疑问。
教师：分析得好，关键在于急性脑血管病有出血性和缺血性两大类，这个病人是缺血性抑或出血性，你们有什么看法?
实习医生D：我认为缺血性的可能性大。因为患者年龄偏大，已不是脑出血的好发年龄，其次发病时及发病后均无头痛、呕吐症状，治疗后症状好转较快。所以诊断为脑梗死。
实习医生B：我不同意，我倾向于考虑出血性脑血管病，由于患者发病是在活动过程中，起病前有精神刺激因素，另外起病时有过意识障碍，并且伴有急剧的血压增高。诊断应是脑出血。
教师：根据这个病人的病史、病程特点、体格检查特别是神经系统检査所获得的阳性体征，刚才同学们讨论了定位、定性、诊断，同意C同学对于定位的意见，在定性上出现了分歧的意见，导致了不同的诊断，我认为B同学的意见值得重视，好发年龄不是绝对的，既往也有年龄很大的脑出血患者。至于无头痛、呕吐，意识障碍不明显等全脑症状不突出，可见于壳核(外囊区)出血的患者。本病例在活动过程中起病，有精神刺激因素(与人争吵)，起病时有意识障碍，有明显的血压增高，尽管患者有高血压病史，平时血压水平20/13.3kPa(150/100mmHg)，但患者到急诊室的首次血压26.7/6kPa(200/120mHg)，显著高于这个水平，所以这位患者脑出血的可能性应大于脑梗死，等到有头颅CT检查结果时有助于我们的诊断。
实习医生D：老师，头颅CT的检查结果已经有了。
教师：谢谢。CT扫描显示左侧壳核、外囊区有条状高密度影，约5.0×3.0X1.5。各脑室、脑沟较宽。所以与我们刚才的分析是相符合的。
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20％-30％，死亡率高。脑出血绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，只有少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、各种血液病、梗塞性出血、抗凝或溶栓治疗、类淀粉样变血管病、脑底异常血管网(Moyamoya病)及脑动脉炎等，再就是恶性肿瘤也可破坏血管引起脑出血。
脑出血多见于大脑半球。主要在基底节附近(大脑中动脉的深旁支破裂)占60％-70％，其中又以壳核出血最多，约占脑出血的60％，丘脑出血较少，约占10％，尾状核及带状核出血少见。各核出血均可侵及内囊，分为轻重两型。轻型:多属壳核出血，量为数毫升至30ml，患者突然头痛、头晕、恶心呕吐、意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧出现不同程度的偏瘫，亦可出现偏身感觉障碍及偏盲(三偏征)。两眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。重型:多属壳核大量出血，向内扩展或穿破脑室，量可达30-160ml。发病突然，意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，可吐咖啡样胃内容物(应激性溃疡所致)，双眼可向病灶侧凝视或固定于中央位。常有双侧瞳孔不等大，一般为出血侧较大，提示小脑幕疝形成。脑出血除了上述之外，还有脑叶出血(约占15％)，CT未应用前临床难于诊断;脑桥出血(约占10％)，量少时可意识清楚，交叉性痪，量大于5ml时，病情严重，昏迷重，四肢瘫，双侧瞳孔针尖样，中枢性高热，多于24～48h内死亡；小脑出血(约占10％)，发病突然，明显眩晕、呕吐，枕部疼痛，眼震，病变侧共济失调，颈项强直，易误诊为蛛网膜下腔出血；脑室出血，分为原发与继发两种。
典型脑出血病例多为50岁以上，有高血压病史，多在情绪紧张、激动、兴奋、排便、用力、*交性**、体力活动时发病，气候剧烈变化特别是寒冷时发病较多，起病多无预感，突然起病，在数分钟至数小时症状达到高峰，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等顾内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶症状，诊断并不困难。但少量出血与脑梗死相似，有如本例，而又有重症脑梗死可出现明显颅高压症状甚至脑疝，与脑出血也难以鉴别，需靠CT以助诊断。少量脑出血时做腰穿查脑脊液也有所帮助。
脑出血患者一般血压都高，比平时更高，这是颅内压增高时为了保证组织供血的代偿性反应，当颅内压下降时血压亦随之下降，因此一般不主张使用强力降压剂，可适当给予作用温和的降压药物，使血压保持在患者平时的血压水平或略高一些，以免各脏器血流灌注不足。
外科手术治疗目的在于清除血肿，降低颅压。但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显降低，BP＜26.6/16kPa(200/120mHg)，特别是小脑出血者应予手术;或者壳核出血(＞50ml)，内压明显增高有可能形成脑疝者;丘脑出血(＞10ml)病情继续恶化者，也应手术。对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者可行经颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液治疗。
恢复期的治疗原则上应尽早开始，对瘫痪肢体进行被动运动及按摩，有主动运动时按康复要求阶段训练，对失语患者加强语言康复训练。同时可采用中医中药、针灸、理疗等，以促进神经功能恢复，减少致残率。
《一文读懂儿童肾病综合征的诊断与治疗》
