《高血压合理用药指南》(第2版)全文发表于人民卫生出版社《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年第7期！

本文来源：

国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2017， 9(7): 28-126.

**【指南全文*载下链接】

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2017/V9/I7/28

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高血压合并卒中

概述

血压与卒中发病危险呈对数线性关系，脑血管病的发病、复发、预后均与高血压密切相关。然而，过度降压又可导致低灌注性脑损害，促进卒中恶化，是发生卒中后认知功能障碍的重要基础。

降压药物选择

降压药物选择原则：降压治疗对卒中一级预防证据充分、效果明确，舒张压每降低5 mmHg或收缩压每降低10 mmHg，卒中风险降低30%～40%。获益主要来源于血压降低本身，并非某类药物有超越其他药物的特殊保护作用。由于缺少不同降压药物之间“头对头”的比较研究，卒中二级预防最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。

指南推荐：《中国高血压防治指南2010》[75]指出，卒中后高血压患者的血压目标值一般为＜ 140/90 mmHg，如患者不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》指出，由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率为70%～99%）导致的缺血性卒中或TIA患者，推荐目标血压＜140/90 mmHg（Ⅱb）[370]。由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学的影响。降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、卒*特中**点、患者三方面因素（Ⅱb）。

目前认为，5种一线降压药物——利尿剂、CCB、ACEI、ARB及β受体阻滞剂均可作为卒中一级和二级预防的降压治疗药物，单药治疗或联合用药。从指南推荐等级上看，降压治疗在卒中一级预防为Ⅰ*级A**推荐，5种降压药物均可应用。卒中二级预防优先推荐利尿剂、ACEI，尤其是二者联用，β受体阻滞剂的证据强度较弱。需要注意：预防卒中，降压是硬道理，合理使用降压药物，有效降低血压，就能够达到预防卒中发生和再发的目的。

（1）利尿剂：卒中后降压治疗研究（PATS）显示利尿剂组患者卒中相对风险降低29%，总死亡相对风险降低9%，确立了利尿剂在卒中二级预防中的地位（Ⅰ，B）[64]。

（2）β受体阻滞剂：一级预防荟萃分析提示β受体阻滞剂降低卒中风险的作用不及其他几类降压药物，但与安慰剂比较仍能降低卒中风险（Ⅱb，A）[371,372]。阿替洛尔的2项卒中二级预防随机双盲安慰剂对照研究显示卒中风险降低亦无显著性。因此，部分指南不推荐β受体阻滞剂用于卒中合并高血压患者。

（3）CCB：大规模临床研究已显示，采用CCB降压治疗，无论与安慰剂对照（STONE、Sys-China、Sys-Eur）[77,373,374]，还是与活*药性**物对照（STOP-2、INSIGHT、NORDIL、ALLHAT、VALUE等）[54,93,126,301,375]，均显著降低卒中风险。荟萃分析显示，CCB在预防卒中方面稍优于其他类降压药物（Ⅰ，A）[376-378]。然而迄今为止，尚无CCB在卒中二级预防中的多中心随机双盲对照前瞻性临床试验。非洛地平减少心血管并发症研究（FEVER）纳入2368例脑血管病病史患者，非洛地平组患者血压较安慰剂组下降了4.0/1.8 mmHg，首次卒中发生率降低26%，但两组卒中再发差异无显著性（Ⅱa，B）[55] 。

（4）ACEI：在培哚普利防止复发性卒中研究（PROGRESS）中，ACEI＋利尿剂组患者卒中风险降低43%[70,379]，该试验奠定了ACEI在卒中二级预防中的地位，使多部指南推荐ACEI作为预防卒中复发的首选用药（Ⅰ，B）。但此研究中ACEI单药治疗组患者卒中风险降低与安慰剂组比较差异无显著性。HOPE研究中有卒中病史的患者，ACEI组卒中风险降低亦无显著差异。因此，卒中二级预防是否首选ACEI有待商榷。

（5）ARB：荟萃分析显示，ARB对卒中二级预防具有更好的作用[380]。依普沙坦和尼群地平对卒中二级预防影响（MOSES）研究入选2年内发生脑血管事件的患者，依普沙坦组患者再发卒中风险显著降低[91,381]。但卒中二级预防有效性（PRoFESS）研究入选发病120天内缺血性卒中患者，替米沙坦组患者卒中风险未显著降低[382,383]。因此，ARB在卒中二级预防中的地位尚未确定（Ⅱa，B）。

（6）联合治疗方案：联合治疗降压达标是减少包括卒中在内的心脑血管事件的根本。不同联合治疗方案对卒中的一级预防也有一些临床研究。ASCOT研究比较了CCB＋ACEI与利尿剂＋β受体阻滞剂对高危患者的作用，前者卒中风险降低23%[61]。中国卒中一级预防研究（CSPPT）纳入亚甲基四氢叶酸还原酶C677T基因型已知的约20 000例原发性高血压患者，结果显示，与依那普利片单药治疗相比，依那普利叶酸片联合治疗组卒中风险降低21%[184]。老年人高血压试验（HYVET）研究入选≥80岁老年高血压患者，随机给予培哚普利＋吲达帕胺治疗，与安慰剂相比，治疗组患者卒中风险降低30%，其中致死性卒中减少39%[48]。