左束支传导阻滞伴有胸痛，十有八九可归因于心肌缺血，并为此而进行冠脉造影，准备血运重建治疗的患者不在少数。除此之外，有一种左束支传导阻滞伴有的胸痛，与左束支传导阻滞的发生密切相关，两者同时发生、同时终止，而且冠脉造影阴性，病因除外心肌缺血，我们称之为疼痛性左束支传导阻滞。
作者：何金山
单位：北京大学人民医院
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对于疼痛性左束支传导阻滞，由于病因已除外心肌缺血，故抗缺血治疗和冠脉介入无效；由于多数患者的左束支传导阻滞发生于心率增快时，因而可用β-受体阻滞剂降低心率，以减少甚至避免左束支传导阻滞。对于左束支传导阻滞阈值频率低伴难治性胸痛的患者，曾有尝试右室或双室起搏的个案报道。目前，疼痛性左束支传导阻滞的治疗，尚无统一的方案。因希氏束起搏能够恢复正常的心室生理性传导，纠正左束支传导阻滞，从原理上讲，它可以治疗疼痛性左束支传导阻滞，只是不知在实际应用中，两者能够擦出什么样的火花。
62岁男性，既往高血压病史，右房典型逆钟向型房扑，射频消融术后。5年前因冠心病行冠脉介入治疗，近4年反复出现活动后胸痛，活动明显受限，前后复查冠脉造影4次，均提示原支架通畅，未见明显冠脉狭窄，怀疑冠脉痉挛，术中麦角新碱激发试验阴性，加用硝酸酯类药物和钙离子拮抗剂，胸痛发作同前，无缓解。因患者行Holter时记录到了间歇发作的左束支传导阻滞，与胸痛症状吻合，准备对患者进行电生理检查。
穿刺右侧股静脉，植入4级导管，测量基础的AH间期为110 ms，HV间期54 ms，以85 bpm起搏右心房时，发生了左束支传导阻滞，HV间期延长至75 ms，患者出现胸痛症状，停止起搏，左束支传导阻滞消失，胸痛缓解（图1）。右室心尖部起搏，同样产生左束支传导阻滞图形，诱发了胸痛症状。电生理检查辅助明确了疼痛性左束支传导阻滞的诊断。
图1
考虑到患者诱发左束支传导阻滞的心率较低，活动受限明显，若加用β-受体阻滞剂，需进一步限制活动。因既往有右室心尖部起搏和双室起搏治疗疼痛性左束支传导阻滞的先例，且希氏束起搏能够纠正左束支传导阻滞，恢复生理性房室传导。在与患者协商后，决定尝试进行希氏束起搏治疗疼痛性左束支传导阻滞。
应用鞘管定位左束支区域，植入美敦力3830电极，局部记录到希氏束电位，将电极旋入局部心肌，可记录到希氏束损伤电位，进行双极起搏，可见QRS波宽度103 ms，患者无胸痛症状，测试起搏阈值2.5 V/1.0 ms，阻抗550Ω，降低起搏电压至2.25 V，QRS波增宽，左束支传导阻滞再次出现，胸痛再发（图2A）。固定电极位置，心电图记录到间歇性右束支传导阻滞，但右束支传导阻滞时的宽QRS波，并未诱发胸痛症状（图2B）。设置160 ms的AV间期，希氏束电极以2.5 V/1 ms进行起搏，患者未再出现胸痛症状。
图2
疼痛性左束支传导阻滞的治疗，关键在于纠正间歇出现的左束支传导阻滞，如为频率依赖性，部分患者使用β-受体阻滞剂可能有效；β-受体阻滞剂无效者，可尝试心室起搏改变异常的心室激动模式，来达到治疗的目的。希氏束起搏，以及左束支区域起搏，能够纠正左束支传导阻滞，恢复生理性心室激动，因此，在治疗疼痛性左束支传导阻滞方面具有一定的应用价值。
总 结
胸痛伴有左束支传导阻滞，既不要漏诊心肌梗死，也不要误诊疼痛性左束支传导阻滞。对于药物治疗无效的疼痛性左束支传导阻滞，不要忘记，还有希氏束和左束支区域起搏可以尝试！
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