恶性胸腔积液怎么样治疗？
今天中午值班收到一个急诊入院的年轻女性患者，该患者自诉呼吸困难进行性加重，结合该患者乳腺癌病史以及自己的临床经验首先想到了胸腔积液，遂请床边胸腔+心包彩超。果不其然，双侧胸腔大量积液，立刻行床边胸腔穿刺置管引流术，术后迅速引流出500ml血性胸腔积液。该患者很快露出轻松的表情，自诉呼吸困难明显减轻。后续我们应该怎么办呢？今天就来一起学习一下恶性胸腔积液的相关知识。
恶性胸腔积液（MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的肿瘤转移到胸膜引起的胸腔积液，为恶性肿瘤的常见并发症。有研究表明，若肿瘤已扩散或进入晚期，MPE可严重影响患者的生存质量，且诊断后的中位生存期仅为4～5个月。肺癌是MPE最常见的病因，约占所有病因的30％，且患者生存期最短。其次是乳腺癌、恶性淋巴瘤及胃肠道肿瘤等疾病。
1.临床症状：
大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现，如体重下降、消瘦、乏力、等。大约1/3的肿瘤性患者临床上无明显症状，仅在查体时发现胸腔积液。其余2/3病人主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液量的多少、胸液形成的速度和患者本身的肺功能状态有关。当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积液量大，肺脏受压明显，临床上呼吸困难重，甚至出现端坐呼吸、发绀等;积液量虽然不很大，但在短期内迅速形成，亦可在临床上表现为较重的呼吸困难，尤其是在肺功能代偿能力较差的情况下更是如此。大量胸腔积液的病人喜取患侧卧位，这样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。肿瘤侵袭胸膜、症和大量胸腔积液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛。壁层胸膜被侵袭时多是持续性胸痛;膈面胸膜受侵时，疼痛向患侧肩胛放射;大量胸液牵张壁层胸膜引起的往往是胀满和隐痛。咳嗽多为刺激性干咳，由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。
2.恶性胸腔积液产生的机制：
恶性胸腔积液产生的机制尚未完全统一明确，MPE的形成机制较为复杂，多种因素综合导致了MPE。其中，脏层胸膜血管的高渗透性导致液体渗出量增加是其首要因素。研究发现，包括血管内皮细胞生长因子(VEGF)、基质金属蛋白酶(MMPs)和肿瘤坏死因子(TNF)在内的多种肿瘤细胞自分泌因子可显著增加肿瘤血管通透性，促进MPE形成。通常认为肺癌导致的恶性胸腔积液有以下4个因素：
①壁层胸膜淋巴管引流障碍是恶性胸腔积液形成的主要机制，一方面肺癌肿块压迫，另一方面肺癌细胞经淋巴道转移，导致淋巴回流受阻,从而引起恶性胸腔积液；
②脏壁两层胸膜被肺癌细胞浸润；
③肺癌及乳腺癌等细胞随胸膜腔引流系统转移至壁层胸膜，促使胸腔积液形成及增加；
④有研究发现血管内皮生长因子在恶性胸腔积液有重要作用 ，但未能明确其发病机制。
3.检查手段：
3.1.胸部X线检查
少量积液时肋膈角变钝；中等量积液，肺野中下部呈均匀致密影，呈上缘外高内低的凹陷影；大量积液患侧全呈致密影，纵隔向健侧移位。肺下积液出现膈升高假象，侧卧位或水平卧位投照可确定。叶间包裹积液时在胸膜腔或叶间不同部位，有近似圆形、椭圆形的阴影，侧位片可确定部位。
3.2.超声波探查
能较准确选定穿刺部位，对诊断、鉴别诊断有帮助。
3.3.CT、MRI检查
可以确定胸腔积液的位置、积液量，以及引起胸腔积液的原因。
3.4.胸腔积液检查
依色泽、性状、比重、黏蛋白定性试验、细胞计数分类、涂片查病原菌，糖、蛋白测定等可初步判断是渗出液。比重>1.018，白细胞计数>100×106、蛋白定量30g/l，蛋白定量/血清蛋白定量>0.5，乳酸脱氢酶/血清乳酸脱氢酶>0.6、乳酸脱氢酶量>200u/l为渗出液。在恶性胸腔积液病人中，大约60%病人第1次送检标本中就能查到癌细胞，如果连续3次分别取样，则阳性率可达90%。应当注意的是病人的胸腔积液细胞学检查不可靠。
3.5.胸膜活检
经上述各种检查难以明确诊断时可行胸膜活检。癌肿常累及局部胸膜，其胸膜活检阳性率约为46%，胸液细胞*联学**合胸膜活检可使阳性率达到60%～90%。
4.治疗方案：
恶性胸腔积液常提示患者已属于肿瘤晚期，治疗的首要任务是控制胸水，但反复抽胸水不是好的治疗方法，作用不能持久，除给患者带来痛苦外还会导致大量体液和蛋白的丢失，因此要辅以全身或局部治疗。
4.1局部治疗-控制胸水
①胸腔穿刺置管引流术：目的在于减少胸腔内的积液量，从而改善患者呼吸困难症状，然而胸腔穿刺放液并不能解除胸腔积液的根本原因，此法很难完全控制胸水，其适用于大部分胸腔积液的患者，尤其适用于合并有压缩性肺不张的患者。但是此法安全性高，并且能迅速缓解大部分患者呼吸困难症状。
②胸膜固定术及胸腔内给药：胸膜固定术是于排除胸水后，在胸腔内注入硬化剂，使脏壁层胸膜形成炎性粘连，促使脏壁两层胸膜粘连，从而使胸膜腔闭锁，让胸液无从产生，从而达到治疗的目的，适用于大量胸水引流疗效较差者。胸腔内注药是临床中最为常用的治疗恶性胸腔积液的方法之一。其药物特性既可以使胸膜发生粘连反应，导致胸膜腔闭锁，还可以使药物直接覆盖肺癌组织， 发挥其抗肿瘤的效果，从而达到有效控制胸腔积液产生及增加的目的。常见的胸腔内给药种类有化学抗肿瘤药物、生物反应调节剂、各类型的硬化剂。
A.化学抗肿瘤药物：化学抗肿瘤药物是胸腔积液局部治疗中最为常见的类别，种类有有铂类、依托泊苷、丝裂霉素、阿霉素、博来霉素等。有研究发现，多西紫杉醇用于胸腔灌注具有较好的安全性及有效性。相关专业均在研究在全身治疗的同时，采取何种药物进行胸腔内灌注可以提高疗效而不增加毒副反应，诸多报道证实，顺铂联合热灌注疗法处置肺癌所致胸腔积液达到较高的有效率，并且耐受性及依从性良好。B.生物反应调节剂：将生物活性物质进行胸腔内灌注不仅可刺激免疫系统产生 NK 细胞，而且可直接作用于脏壁两层胸膜产生化学性炎症而形成胸膜固定。临床常用的有细胞因子 （IL-2、TNF）及免疫调节剂(甘露聚糖肽)，IL-2 可通过 增强T细胞活性诱导产生细胞毒 T 细胞， 发挥抗肿瘤作用，其与化疗药物联合使用，具有较好的协同作用。C.硬化剂：首先，硬化剂药物应让患者更换体位以使药物分布于整个胸膜腔，而使用胸腔镜进行硬化剂喷洒可以均匀分布，且喷洒完毕后可以抽吸出残余气体，利于脏壁层胸膜贴合，让硬化剂较好地附着于两层胸膜表面；其次，要选择具有明确产生化学性炎症特性的硬化剂，常用药物为四环素、博来霉素及奎宁。胸腔注射药物后应每隔10~15min变换体位，持续2~6h。我们科室常用的方式为：恩度45mg+顺铂40+ 生理盐水20~40ml/胸腔内注射。
这里我们重点提一下恩度这个药物，在目前已发表的研究中，恩度单药治疗MPE的有效率≥50%，且对血性胸腔积液的疗效更好，有效率达71.05%。在显著改善患者生活质量的同时，不良事件发生率低且症状轻微。当恩度联合其他药物腔内给药时，客观缓解率提高至57%~87%，总体方案的不良事件发生率虽有所上升，但主要来源于化疗。
4.2全身治疗-控制疾病发展
恶性胸腔积液常是手术不能治愈的晚期恶性肿瘤的并发症。因此对恶性肿瘤有效的全身治疗是最佳治疗，常常使用的是全身化疗及靶向治疗等手段。
对于纵膈肿瘤或淋巴结肿大等原因引起的胸腔积液，尤其是对于放疗敏感的肿瘤如淋巴瘤等，可选用放疗。
总结
恶性胸腔积液的发病原因约45%是由恶性肿瘤引起的，常见肿瘤类型有肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等，尤其是肿瘤晚期常发生恶性胸腔积液，表示病情已经从局部转移全身。恶性胸腔积液使病情发展迅速，破坏患者心肺功能，容易导致患者感染以及呼吸困难，严重影响患者生活质量。有效治疗恶性胸腔积液能够延长肿瘤患者的生命，是临床治疗的重点。为了缓解胸水症状，应该通过穿刺抽液、引流，摄入药物控制积液产生，腔内灌注是当前临床治疗常用的手段之一，是一种有效的给药方式。研究发现热疗联合药物治疗能够一定程度上提升化疗的效果，加热能够促进细胞活动，有效作用于静态癌细胞。增强细胞膜的通透性，有利于血管扩展促进细胞对药物的吸收。通过加热促进化疗药物渗透，能够有效延长药效，控制胸腔积液的产生。热疗通过接近1 h升温，可以使耐受能力差、较浅的肿瘤细胞消亡，41℃左右的有效治疗温度对正常组织细胞不造成损伤。相比于单用药物灌注联合加热疗效更理想。胸水得到有效控制，治疗方式安全、有效。