2020年7月15日，2020神采飞扬学术季直播中，复旦大学附属华山医院神经内科吴冬燕老师分享了“睡眠障碍病例实战及诊治策略”.各位学员都反馈紧贴临床实践，非常实用。这里我们整理了讲座的部分内容，以飨读者，完整视频请戳阅读原文。
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病例重现1
华山门诊一位45岁的女性患者，一进门手舞足蹈兴高采烈，询问患者哪里不舒服，患者回答“睡不着，心里不舒服，20多年了，最近重了”。医生的第一反应是心里不舒服应该去心脏科啊，但是看到患者有“手舞足蹈”的典型表现，就进一步询问患者病史，“你扭来扭去不停地动，是不是哪里不舒服啊？”患者回答：“我没有不舒服，但是动一动就舒服了……”吴医生进一步询问，“你家里人是不是有类似的症状？”患者回答：“你还真说对了，我妈和我一样的，也要动来动去才开心”。
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病例重现2
14岁男性患者，上课时腿在桌子下面乱窜，逐渐加重，晚上不停在床上打滚，后半夜才能睡着。在北京住院期间医生曾怀疑骨肉瘤，但各项检查结果均不支持，出院诊断是“躯体化障碍”，继续在精神卫生中心服用舍曲林和喹硫平，治疗“躯体化障碍”，但住院2个月症状进一步加重，整晚无法入睡。最后就诊华山，诊断为不安腿综合征（RLS）。
1 RLS的诊断标准的诊断标准
活动双下肢的强烈愿望，经常伴随双下肢不适感，或不适感导致了活动欲。就像这位兴高采烈的妇女一样，患者可能并不觉得自己腿不舒服，但就是很想动。
1.出现于休息或不活动（如患者处于卧位或坐位）时，或于休息或不活动时加重。
2.在活动（如走动或伸展腿）过程中，得到部分或完全缓解。
3. 傍晚或夜间加重，或仅出现在傍晚或夜间。
以上这些临床表现不能纯粹由另一个疾病或现象来解释，如肌痛，静脉淤滞，下肢水肿，关节炎，下肢痉挛，体位不适，习惯性拍足。
家族史，多巴胺受体激动剂（DA）有效，夜间周期性腿动现象（PLMS）这三点可以增加RLS诊断的筹码。
2 RLS的分类
1.按病程分类
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慢性持续性RLS：最近一年内，未经治疗的患者出现症状的频率为平均每周两次或以上
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间歇性RLS：症状出现的频率为平均每周少于两次，且一生中至少有过5次RLS活动
2.按发病年龄分类
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早发性RLS（50岁前发病）：可能与遗传相关，程度较轻，可缓解
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晚发性RLS（50岁后发病）：快速进展加重
3.按病因分类
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原发性RLS（家族性，特发性）
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继发性RLS
◈ 继发性RLS可能的原因
1.缺铁
2.晚期肾脏疾病（2-5倍）
3.妊娠（2-3倍）
4.周围神经病
5.脑干、脊髓病变
位于脑桥脑梗死病灶，突发的不宁腿，右腿比左腿严重
6.帕金森病
7.药物（导致或加重RLS症状）：
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抗多巴胺能药物（抗精神病药物）
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抗组胺药（苯海拉明）
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三环类抗抑郁药（TCAs）
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选择性5-羟色胺再摄取*制剂抑**（SSRIs）
3 流行病学
患病率：从2.7％（显著的临床表现）到7%（所有的RLS）
原发性RLS，美国的总体患病率估计分别为1.5％和2.4％
与年龄相关，症状可以从儿童时期开始，38％的成年RLS患者在20岁以前出现症状，10%在10岁前出现症状。平均发病年龄为30-40岁。
在美国，RLS的总体患病率约为2.4％，随着年龄的增加，从1.4％（20-29岁）上升到3.3％（60-69岁），然后下降到1.7％（69岁以上）
4 遗传学
RLS常见家族史（早发性RLS），支持RLS的诊断。
原发性RLS约63％的患者报告至少有一位一级亲属有类似症状。
迄今还未发现RLS的单基因病因。
Snips：BTBD9, MEIS1, MAP2K5/LBXCOR, PTPRD
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影像
MRI阴性（原发性RLS）
铁敏感的MRI序列显示：大脑几个区域的铁含量降低（黑质，丘脑，壳核和苍白球）
25例未经治疗的特发性RLS患者静息状态fMRI：丘脑与右侧海马旁回，右侧楔前叶，右侧前中央前回和双侧舌侧回线的连通性降低，但与右侧颞上回，双侧颞中回和右侧额中回的连通增强。RLS中的异常丘脑连通为RLS中感觉信息的受损处理提供了支持，这进一步证明了RLS是感觉运动整合障碍。
fMRI: 纹状体突触多巴胺增多。壳核和尾状核中D2受体结合电位降低，而夜间腹侧纹状体D2受体结合电位明显增加，提示突触前多巴胺能活性增加
6 病理生理学
铁和多巴胺的代谢、转运和利用有关
皮层-脊髓兴奋性异常
7 评估-1 实验室检查
无 高度特异性或敏感性的RLS生物学标志物。
是否服用导致或加重RLS的药物：SSRI、SNRI加重RLS，这些药物引发RLS的风险约为5％。三环类抗抑郁药、奥氮平。质子泵*制剂抑**通过十二指肠pH值升高而干扰铁吸收来加重RLS 。
所有患者在第一次就诊时、症状恶化时都应测血清铁蛋白。
尽管不可靠，但血清铁状态可间接衡量脑铁水平。
铁蛋白是一种急性期反应物，其含量并不总与实际的体内铁状态相对应，但这是指导替代铁治疗的最佳指标。血清铁蛋白<75 μg/l被认为是铁蛋白降低；<30 μg/l为显著异常。
8 评估2-IRLS
评估RLS严重程度的最常用量表：
国 际RLS量表（IRLS，International Restless Legs scale)
临床总体印象量表（CGI, Clinical Global Impression）
RLS-6量表
约翰霍普金斯严重程度量表
9 评估3-PSG
多导睡眠监测（PSG）不作为常规推荐
但出现以下情况可行PSG：
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有PLMS导致的睡眠破碎和白天过度嗜睡，PSG有助于评估RLS相关的睡眠障碍；
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疑其他异态睡眠、睡眠呼吸暂停等加重了失眠。
10 评估4-下肢制动试验
45°半卧位，制动腿部，晚上9~10点间评估
