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各位同道大家好，今天我们继续和大家共同学习国医大师张震的中医证候层次结构学说的概论和运用，我是云南省中医院老年病中心的杜义斌。上期我们讲到中医证候概念的由来以及中医证候涵盖的内容，那么我们继续往下讲。
接下来谈一谈中医证候的表述形式。形式是内容的存在方式，任何内容只有通过一定形式才能表现出来。那么证候的形式是取决于证候的内容，并在内容变化的基础上跟随着变化的。与不断发展变化着的证候内容相比，其形式往往又具有相对的稳定性。假若贸然地否定了这种相对的稳定，过分夸大了“病无定证”、“圆机活法”等理论，甚至使之绝对化，那么便有可能陷入不可知论。灵活地辨证论治和正确的“圆机活法”是建立在因人、因病、因时、因地制宜前提下的具体问题具体分析的原则，这是临床诊疗所必须，而且是中医临床思维方法的精髓所在。
日常用来表述证候概念的普遍形式，一般皆以气血、阴阳、虚实、寒热等为核心，再与脏腑、六淫、六经、卫气营血、三焦、痰食等有关概念有机地结合而共同组成。临床习用的各种具体的证候名称，多半属于复合形式，其概括能力一般都比较强。运用证候形式表达具体的诊断概念时，要求医者从每个患者的实际情况出发，具体问题具体分析，尽可能地概括其病性、病位、病因等主要内容，然后用相应的简洁恰当的术语明白晓畅地表达出来。而作为一个比较规范的具体的证候名称，至少应包括病性与病位等最基本的要素，比如，日常所见的最简单的证候形式的肺燥、胃寒、肝郁等，较复杂的有湿热中阻、气滞血瘀、脾失健运、热盛动风等。
表述证候概念的文字形式可划分为内在形式与外部形式两种。所谓内在形式主要是指那些同特定的病理内容不可分割的部分。不严谨地讲，内在形式可以认为是那些中医术语。外部形式指表述证候时的字数增减、其各个组成部分之间的连接词、顿号或逗号等。外部形式一般并不与内容发生直接联系，其变化也不致影响证候的病理内容，一般不影响证候内容的表达。对于中医学术语的具体选择和运用、术语群的逻辑结构等，属于证候的内在形式。由此可看出证候的内在形式，能够直接影响其内容的准确表达，因此要给予足够的重视和应有的考究。我们用一个例子来说明一下证候内容的准确表达。例如，“春温入营，阴伤液涸，热盛动风”，这一多级复合证候，其所反映的内容是：春温病邪(病源因素)→入于营分(病程阶段)→阴伤液涸(定向演变)→热盛动风(继发变化)。其病变特点和演化发展的轨迹是：春温病邪入侵人体，然后病邪向纵深发展→化热→伤津→邪热炽盛→生风(或引动内风)，这一过程简称“温邪入营，热盛动风”。
那么在准确表达证候内容的同时，还须注意介于内在形式与外部形式之间的问题，因为同一个病机内容的证候可能会出现多种表述形式。如“脾气虚证”有时又被写成“脾气不足”、“中气匮乏”、“中宫虚羸”、“脾不健运”、“脾运失健”、“中州不运”、“脾运迟滞”等大同小异的文字表达形式；反之，同一种表述形式也可代表一个以上的病理内容，如“心肾两虚”属笼统的表述形式，既可能是“心肾阴虚”,也可能是“心肾阳虚”，或两者俱虚，或一为阴虚另为阳虚，或一属气虚一为阴虚或阳虚等，这类例子很多难予全部尽述。
所以证候名称应该力求具体而确切，忌用笼统含混之词，或使用外延太宽的名词术语。在表述每一个具体证候时，应防止外部形式的无原则膨胀。其文字应当力求简洁扼要，精练确切，用词一般以四到八字为宜，否则易使人感到烦琐。其内在形式要做到结构严谨、术语得当、表述确切、符合逻辑，不可含糊其词而使证候概念处于模棱两可之间。只有这样，才能体现中医证候诊断概念表述的最佳形式。为了便于阐明各种常见证候的具体辨析与鉴别，张震国医大师以较简单的证候为目，系统地进行叙述，使读者能识简而知繁，在深入认识简单证候的基础上触类旁通，达到“虽临繁证而心中自有平仄”的效果。
说完中医证候的表述形式，接下来说一说证候的结构与层次。国医大师张震认识到，中医现行的八纲辨证、脏腑辨证、病因与气血津液辨证、伤寒六经辨证、温病卫气营血及三焦辨证等各种辨证并列的分类方法，具有相对独立的理论与实践体系，难以集中反映证候自身的共性特点和相互间的内在联系，不易完整理解和全面认识与运用。为此他潜心研究，认真实践，不断探索和深入思考，发现中医的“证”本身存在着自然的层次与结构。具体的来说就是，客观事物的形成，一般都循着有秩序、分层次的自然结构法则，中医学的证候也有其自身的结构和层次。如表证与里证，大体上便反映出一种以空间因素为坐标的圈层式结构层次。而温病的卫分证、气分证、营分证、血分证、以及伤寒的六经证候等，则明显地包含着以时间等因素为坐标的连续式层次结构。在处于连续层次中的各种证候之间，不仅具有相邻的关系，而且还有相继的关系。正如清·叶天士所说的：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”他这句话是对卫气营血辨证方法的总看法，就是说温病侵犯人体以后，首先产生的是卫分证，他接着说卫之后方言气，而他并没有讲气之后方言营，是直接跳到了营之后方言血。他清楚地表明了，卫和气在温病学当中是属于同一性质的阶段，都是功能异常的阶段；而营和血也是相同性质的阶段，是产生物质损害的阶段。这样的表述就让我们清楚地知道，属于连续层次中的各种证候之间，不仅有相邻的关系，而且还有相继的关系。
那么中医学的证候的表现形式是充分体现了中医学的证候有秩序、分层次的自然结构法则。不同层次的证候，虽然具有相对的独立性，且各有其自身的特色，但是各有关层次的证候之间实际上又处于普遍联系和互相关联的状态中。不同层次的证候，他们除了自身所固有的特点外，通常还遵循着共同的构架规律。若用现代层次分析法去探寻证候的结构规律，则中医学的证候既有其核心，也有其基本(或基础)部分和定位标志，以及由这些成分共同组成的由简到繁的各种具体证候。
一般来说，如虚、实、寒、热、气、血、阴、阳等病机与症状，即证候的核心，可称为“核心证候”。心、肝、脾、肺、肾、卫、气、营、血等的病机与症状，即证候的定位标志和阶段标志，可视为“病位证候”。由核心证候构成的比较基础的部分，如阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等，则可以称为“基础证候”（基本证候）。
基础证候，实际上也就是用来划分证候门类的一些最基本的中医诊断学概念单元。至于已经揭示出病性、标明了病变部位的各种更为具体的证候概念，如肾阴虚、肺气虚、肝气郁滞、膀胱湿热、热入营血、热结阳明、脾肾阳虚等，则是由基础证候与病位证候共同合成的“具体证候”。具体证候，也就是中医日常工作中用来表述疾病诊断概念的、比较规范化的证候名称。具体证候，特别是具体的复合证候，其目的在于较全面而有重点地反映不同患者现实的病机特点，尽可能地揭示疾病的原因、表明病况、确定病性、标出病位等，为治疗提供依据并指出方向。
因此，对于各种具体证候，尤其是多级复合证，其组织结构应主次分明、严谨有序。通常宜将主证排列于首，次要证或兼夹证居后，这样才便于议*论法**治、选方用药。如“湿热阻中，气滞血瘀”这一证候，湿热当是主证；阻中标出病位，表明湿热之邪阻滞于中焦脾胃；气滞血瘀则是并发证或继发证，故列于后。“湿热阻中，气滞血瘀”的前者（主证）是病理变化的主流，后者（次要证或兼夹证）属于次要矛盾，但这个次要矛在整体病机中亦占一定地位，有时甚至可互为因果、彼此影响。那么辨证到了这里，在实施治疗措施时就能明确重点的基础上统筹兼顾、合理安排。对于这个证的具体治法是应予清热化湿、宣畅中焦为主，辅以行气活血。据此，选方用药能做到方向明确，从而使临床治疗方法具有更强的针对性。
综上所述，中医学的证候从总的方面看显然存在着三个大的层次，即核心证候、基础证候、具体证候，或可视为一级、二级、三级结构层次。而具体证候的形成又有赖于病位指征的补充。这样的层次结构更接近于自然，可在一定程度上改变原来八纲证候、六淫证候、六经证候、气血证候、脏腑证候、气血津液证候、卫气营血及三焦证候相互并列的状态，使中医证候的层次更加分明、令其结构略趋于立体化，有利于进一步去探求更加接近于自然的最优化的层次结构模式。如此，即可从总体上反映出各种辨证的本质特征与内在联系，由根本上增强中医证候概念本身的相对稳定性，促进各种具体证候命名的规范化和诊断依据的标准化。因此，尽管临床证候头绪纷繁、千姿百态，而对于肩负辨证论治任务的医生说来，用这个逻辑来进行辨证其复杂程度不但不会增加，反而更能扼住要领，以简驭繁。
那么这个逻辑也可以用这张图来表示，这张图就是国医大师张震所画的中医证候层次结构模式图。大家可以看到，在中间最淡的是最核心的核心证候，外一层是基础证候，最外层是具体证候。那么这些斜线是定位的指征，病位的指征和基础证候结合在一起，那么形成的具体证候就非常准确了。这样不仅病性明确了，病位也很清楚了。
今天就暂时到这里，下周我们继续和大家共同学习国医大师张震的中医证候层次结构学说的概论和运用，谢谢。