小编注： 此文为国医大师孙光荣在香山论坛上的演讲原文实录，原文删节版（篇幅约为原文1/3）曾在《经济参考报》、新华社客户端上刊发。经孙老独家授权，演讲全文首次在“大医家”公号大公开！此为“上篇”，“下篇”亦将随后发布，敬请期待。
【作者简介】孙光荣，男，1940年11月生，湖南浏阳人（祖籍安徽庐江），无*党**派人士。第二届国医大师，著名中医药文献学家、中医临床家，中医药文化学者，中医药现代远程教育创始人之一。首倡中和思想、中和辨证、中和组方，擅长治疗肿瘤、脾胃病、妇科病、情志病，对中医养生亦有精深研究。现任中央保健专家组成员，北京中医药大学主任医师，研究员，教授；国家中医药管理局改革与发展专家委员会委员、全国中医药文化建设与科普专家委员会委员、中医药继续教育委员会委员；中华中医药学会学术委员会副主任委员、常务理事；“国医大师孙光荣工作室”指导老师;澳门科技大学荣誉教授等。
【内容提要】第一次揭示中医临床思维模式辨证论治之内涵是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药
中医究竟是怎样看病的？中医怎样辨证论治、怎样明确诊断、怎样制定治疗方案、怎样开具处方？随着“中医药振兴发展迎来天时、地利、人和的大好时机”，随着《中医药法》的颁布实施，随着中医药五大优势资源的保护、继承、开发、利用，中医药事业已步入大发展的快车道，这类问题就成为业界和社会共同关注的热点：阐明中医诊疗全过程，成为推动中医药事业发展的必然需求；随着现代科学技术进步，揭示中医诊疗思维模式的内涵，也成为巩固和提高中医临床服务水平、能力和促进中医药医疗、保健、教育、科研、文化、产业发展以及国际合作交流工作的必然需求。
中医的生命力在于有确切临床疗效，而获得确切临床疗效的前提是中医师具有中医临床思维，也就是具有中医对生命和疾病的认知方式，用以认识问题、分析问题、解决问题。这种思维模式是中医固有的、独特的、实用的，也是可复制、可传承、可推广的，这就是自古迄今中医临床应用、业界内外耳熟能详的“辨证论治”，或称为“辨证施治”。然而，“辨证论治”的内涵究竟是什么？“辨证论治”究竟是如何进行的？这一“规矩”值得认真深入总结、研究、揭示。长期以来，对“辨证论治”有众多释义，但笔者认为，归根结底，其内涵是“中医辨治六步程式”：四诊审证→审证求因→求因明机→明机立法→立法组方→组方用药。
此乃笔者临床体验的一得之愚，基于交流、请教之初衷，不揣冒昧谨奉达同道先进，尚祁不吝斧正。
一、中医临床思维方法源远流长
中医药学发展至今已越两千年，“这一祖先留给我们的宝贵财富”来源于中华传统文化的培植浇灌，来源于历代医家亿万人次的临床实践经验，来源于先贤后学的传承创新，因而呈现博大精深的理论和汗牛充栋的文献。纵观中医学理论知识体系的产生、发展及演化进程，无论朝代更迭还是文化碰撞，中医学都在不断汲取各个历史时期的观念、文化、理论、技术的多元素滋养，其辨证论治体系都在不断自我充实、自我更新、自我壮大，其出发点都是为维系人类健康服务，其目的都是认识人体生理、病理及探索疾病的防治规律。因此，追本溯源，中医药学理论知识体系的绝大多数内容几乎都是以临床为出发点展开、延伸的。换而言之，中医药学理论知识构建的根基来自临床，临床需求是推动其内涵外延持续发展的不竭动力。
自《五十二病方》辑录约100多个病证伊始，到标志着中医理论形成的《黄帝内经》载约240多个病证名，到初步确立中医诊疗模式的《伤寒杂病论》六经辨证，乃至《中藏经》脏腑辨证以及后世《诸病源候论》、《千金方》所载诊治的理论与方法，金元时期寒凉、攻下、补土、滋阴学派的争鸣，明代温补诸派、清代温病诸家、近代中西医学汇通医家等，都是以临床为出发点阐明独家对生命与疾病的认识观、治疗疾病的方*论法**以及具体的处方用药心得，都是围绕中医辨治的核心构建：理、法、方、药，都是围绕辨证与论治两个相互关联的环节。于是，明·张景岳创立以阴阳“二纲”,表里、寒热、虚实“六变”为纲领的辨证体系，为八纲辨证奠定了基础。嗣后，继之产生“气血精津辨证”、“卫气营血辨证”、“经络辨证”等等辨证论治方法，直至20世纪50年代初，才正式使用“辨证论治”予以总结、编入教材，中医临床一直沿用至今。
二、中医临床思维特点司外揣内
中国古代受“身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也”的儒家传统思想的影响，人体解剖学当然受到限制。在此背景下，历代中医只能望闻问切，只能将“天地人”结合起来对病证及其病因病机、治则治法思考、探索；毋庸讳言，人体解剖实际上是离开了生命活体的气机而进行的，没有离开生命活体的气机所产生的病证的病理与解剖所观察的结果不是完全一致的。这样，反而促使中医学逐渐形成了独具特色和优势的天人合一、形神合一的“整体观”，扶正祛邪、燮理调平的“中和观”，养生健身、未病先防的“未病观”、因时因人因地制定治疗方案的“制宜观”等中医观。
《灵枢·本藏》曰:“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”由于认识到脏腑与体表是内外相应的，通过望闻问切获知体表的表现，就可以揣知到体内的变化。例如，观察到嘴唇发绀、舌质暗绛，就必然可以测知心肺气滞血瘀，再结合是否胸闷、心悸或是否咳嗽气喘以及脉象是细涩还是弦紧，就可以进一步定位病在心还是病在肺。所以，《丹溪心法》曰“欲知其内者，当以观乎外;诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸外。”由于“有诸内必形诸外”，因而通过“司外”就可以“揣内”，了解疾病发生的部位、性质，进而辨析内在的病理本质变化，就可解释显现于外的症状。这就是中医临床思维的特点：“司外揣内”。
所以，中医临床观察和辨析的维度主要是功能的、动态的、宏观的、整体的，而不是结构的、静止的、微观的、局部的；不是“病”这一生命现象，而是“人”这一生命主体。由此产生中医基于治“人”的思维方式、特色理论、临床经验乃至话语体系，这就决定了中医思维模式的独特性。因此，中医看病，主要是凭理论、凭观察、凭思辨，有的人说是“哲学中医”、“思辨中医”、“象数中医”，实际上应该说是“智慧中医”。
当然，这既需要坚持中医理论的正确指导和拥有自身临床实践的丰富积累，更需要前人的宝贵经验的传承。也正因如此，所以培养中医临床人才强调“读经典、多临床、拜名师”；也正因如此，唯有强化中医思维模式，才能保有中医药学的特色优势；唯有强化中医思维模式，才能保有中华文化的基因与命脉；也正因如此，中西医结合是一条医学发展的正确道路，但从中西医理论认识的结合到中西医理论结合的认识论，从中西医治疗方法的结合到中西医结合的方*论法**，还有很长的路要走。
三、临床思维模式中医辨治六步程式
“医者易也”，“易”是指《易经》的“易”，意即中医是秉持辨析正邪、燮理阴阳之理济世救人的医生。究竟中医如何看病？《伤寒论》第十六条指明：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这就是中医临床必须遵循的“三确认”：“观其脉证”，是四诊合参确认“主证”；“知犯何逆”，是辨析病因病机确认“主变”；“随证治之”，是针对主证、主变确认“主方”。而其关键又在于前八个字：“观其脉证”是辨证的切入，“知犯何逆”是审证求因的思辨。如何切入、如何思辨？如上所述，前人通过临床的不断探索总结了诸多辨证纲领，为什么没有统一的辨证纲领？是因为疾病谱的不断变化，是因为临床认知不断提升。前一个纲领已经不够用，不能合理解释新病因、新病机、新证候，才倒逼产生新的辨证纲领。
现在，人类已经进入21世纪，新病种不断发生，疾病谱不断演变，各种疾病的致残率、死亡率的升降正在不断变化，中医辨证必须与时俱进，应当举中医药学界的全体之力，重点创新中医健康服务之“理”，包括病因学说、病机学说等，而重点是创建中医新辨证体系，可以通过实验室研究、典型医案大数据分析、临床验证的系列方法，试行提取辨证元素，给出各元素的权重，按病种分类研究、继承、创新，建立精细化、标准化的新辨证体系。
但是，无论采用何种辨证体系，中医临床始终遵循辨证论治思维模式，其内涵是严谨的“中医辨治六步程式”：
第一步：“四诊审证”——打开病锁之钥
“四诊”，即中医以望、闻、问、切四种方法来了解疾病讯息，为探求病因、病机、病位、病势提供基础的过程，需要中医在临证时充分调动视觉、听觉、嗅觉及触觉来感知病人客观情况，同时通过询问患者或知情人来全面搜集相关资料，为最终做出正确判断提供依据。“四诊”是中医必须具备的基本功，就是靠四诊“观其脉证”。 当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。比如肿瘤等占位性病变，四诊是无法精确定位、定性的，因为还未发现现代中医师有人已“饮上池之水”可以隔物透视。然而，尽管现代医院有着诸多科技诊断仪器，但中医想要宏观、客观、系统地对疾病做出诊断，就不能单纯依靠现代科技检查，否则会陷入一叶障目而舍本逐末之虞。
中医前贤在“四诊”上付出了大量心血和智慧。自扁鹊滥觞，张仲景综合运用四诊于病、脉、证的分析，王叔和系统总结24种脉象，孙思邈重视望色、脉诊与按诊。宋金元时期，施发用图像形式表述脉象变化而著《察病指南》，崔嘉彦以四言体歌诀形式阐述脉理而著《崔氏脉诀》，滑寿著《诊家枢要》指出脉象变化和气血盛衰之间的关系并阐发小儿指纹三关望诊法，元·敖氏著有《点点金》和《敖氏伤寒金镜录》成为舌诊第一部专著，李东垣还提出了“神精明(即望神)，察五色(即望面色)，听音声(即闻诊)，问所苦(即问诊)，方始按尺寸、别浮沉(即切诊)”的四诊具体做法内容。明清以后，李时珍以歌诀描述了27种脉象而著《濒湖脉诀》，张景岳《景岳全书》和清·李延昰《脉诀汇辨》、周学霆《三指禅》、周学海《脉义简摩》等均对脉诊理论有着详细的阐*论发**述，其中张景岳所创制的“十问歌”成为经典的问诊模式；清·叶天士以舌象变化结合卫气营血辨证判断病情发展，吴鞠通以舌诊作为三焦辨证用药依据等，同时期还产生了一批如《伤寒舌鉴》、《舌胎统志》、《舌鉴辨正》、《察舌辨证新法》等总结舌诊的著作；清·林之翰《四诊抉微》是四诊合参具体应用的重要著作，汪宏《望诊遵经》、周学海《形色外诊简摩》系统总结了望诊的内容；其后，民国时期直接以诊断学命名的著作开始出现，如张赞臣《中国诊断学纲要》、裘吉生《诊断学》和包识生《诊断学讲义》等，使四诊成为诊断学的重要组成部分。
“审证”，是建立在四诊基础上对于疾病所搜集的各类资料进行审察总结。“审证”不完全等同于“辨证”，而是辨证的基础，就是确认“主证”。一直以来，对于“证”的认识有不同看法：一部分学者认为“证”就是证候，是症候群，是患者在某病程阶段出现的各个症状和体征;一部分学者则认为“证”就是证据，是有关患者发病及包括临床表现在内的各种证据。现代著名中医学家方药中先生《辨证论治研究七讲》认为“证”作为证据而言，是对产生疾病的各方面因素和条件的高度概括。笔者认为审证是审察总结四诊所搜集获得的关于疾病的各类“证据”。由此可见，第一步“四诊审证”是打开病锁的钥匙。
【案例】黄某某，女，55岁，干部。2009年3月5日（农历己丑年二月初九日，惊蛰）就诊。
望诊：面色萎黄，形瘦重装，肃然端坐，精神萎靡，抑郁寡欢，默默俯视，少气懒言，烦躁不安，发枯涩、唇苍白；舌质淡红，舌苔黄厚而腻。
闻诊：气短声弱，偶有低声自语；呼气及言谈时口中有异味。
问诊：约一年前，渐起不能入睡、失眠、惊梦、懒言、淡漠、自责、伤感、烦躁；小便微黄，大便数日一行；49岁绝经，无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；体检除收缩压偏高外（140/80mmhg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变。某西医三甲医院诊断为“抑郁症”，以奥沙西泮片、女性荷尔蒙补充疗法等治疗罔效，转至某三甲中医院，收治脑病科，以重剂安神定志类等方药治疗亦罔效；追询本病发病之初是否因进食糯米之类食品而致饱胀厌食？经患者及其亲属回忆，确认上年正月元宵节进食汤圆以后数日即发病，亦未引起重视，渐次少与家人交谈，亦厌倦开会发言，日渐病深。
切诊：脉弦细且滑，掌心温热、手背发凉。
审证：气血两虚，脾胃不和，心神失养。
第二步：“审证求因”——寻求病门之枢
基于“司外”获得的患者信息审察终结，第二步开始“揣内”，探求病因。
中医学对于病因的认识早在古代就有了明确的分类，如张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中提到：“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”后世陈无择在此基础上著《三因极一病证方论》云：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气，金疮踒折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”开始明确了以六淫邪气为“外因”，情志所伤为“内因”，而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为“不内外因”的“三因学说”。至今中医学仍宗此说区别病因。所以，中医看病不只是追究是否细菌、病毒所致，理化检查虽然能够明确许多致病因素，但理化检查提供的结果在中医看来往往是病理产物而非真正的病因。中医必须追究的重要病因是风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的“太过”与“不及”，但目前全世界也没有任何国家、任何人发明相应的检验仪器设备和检验方法。所以，也只能通过“司外揣内”来思辨。
审证求因是辨证的第一环节，需要的是经典理论和临床经验引导的思辨，从而找准“治病必求于本”的门径，故而审证求因是叩推病门的枢轴。
【案例】黄某某（前案）
审证求因：其证为“气血两虚，脾胃不和，心神失养”，为什么能如此否定抑郁症的诊断而辨证？一是观其“面色萎黄，形瘦重装，精神萎靡，面色萎黄，少气懒言，气短声弱，发枯涩、唇苍白，掌心温热、手背发凉，舌质淡红”，望而知之，是气血两虚之象；二是脉来“弦细且滑”。节气正值惊蛰，春当生发，惊蛰主万物复苏，弦脉是应时正常之脉象，细脉则是气血不足之故，但细而滑，却不是细而涩，则可排除血瘀（冠心病之类），痰饮、食滞、妊娠皆可致脉滑，结合“舌苔黄厚而腻”、“呼气及言谈时口中有异味”、“大便数日一行”，则可断为胃气不和、气滞中焦；三是经过追询，得知确实由进食汤圆起病，而且病情是由难以入睡、到厌食、到失眠、再到淡漠沉默渐次加重。《下经》曰：“胃不和则胃不安”，是也；四是“49岁绝经，无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；体检除收缩压偏高外（140/80mmhg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变”，则可基本排除精神病及更年期综合征。由此，从当前一切信息综合判断，可以排除抑郁症。病因明确：是“不内外因”——食滞。
第三步：“求因明机”——探究疗病之径
第三步是建立在确认病因的基础上明确病机。病机是疾病发生、发展、变化以及转归的机理，主要包括两方面的内容：一是疾病发生之机理，二是疾病发展、变化与转归之机理。中医学认为，人体患病及其病情发展变化的根源就是人体正气与邪气的抗争。邪正之间斗争的胜负决定了疾病发生、发展以及转归，因此中医学病机理论的核心就在于审查机体正邪相争的状况、态势。笔者体会其关键是要重视“调气血、平升降、衡出入、达中和”，要强调机体的内外形神、阴阳气血、脏腑经络、津液代谢的和谐畅达，必须注重审时度势地明辨病机。
历代医家对于病机十分重视并多有阐发，《黄帝内经素问·至真要大论》病机十九条执简驭繁地将临床常见病证从心、肝、脾、肺、肾五脏和风、寒、暑、湿、燥、火“六气”结合概括，对病机作了系统的阐述，同时《黄帝内经》十分强调正气在发病中的核心作用，如《素问·评热论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，《素问·刺*论法**》曰：“正气存内，邪不可干”等。汉·张仲景《伤寒杂病论》在《素问》及《灵枢》的基础上，结合临床实践阐述了外感病的虚实、寒热、表里、阴阳的病机变化；《中藏经》以脏腑为中心，以虚、实为纲，归纳脏腑病机；隋·巢元方的《诸病源候论》对1729种病候的病因、病机及其临床证候作了阐述；唐·孙思邈《千金要方》依据完整的脏腑虚实寒热病机变化进行辨证；金元·刘河间在《素问·玄机原病式》中提出“六气皆从火化”和“五志过极，皆为热甚”等病机观点；张元素丰富、发展了从脏腑寒热虚实探求病机的学说，并把药物的使用直接与脏腑病机联系起来，使理法方药呈现了系统一致性；李东垣《脾胃论》治病侧重脾胃阳气升降病机，还在《内外伤辨惑论》中论述“内伤脾胃，百病由生”和“火与元气不两立”的病机;张从正《儒门事亲》论述了“邪气”致病的病机;朱丹溪在《格致余论》中阐释了“阳有余而阴不足”和“湿热相火”等病机；清·叶天士阐发养胃阴的机理。明·李时珍、赵献可、张景岳、李梴等对命门的论述等，都不断丰富了病机的内容。
笔者认为，在临床过程中依据病因（内因、外因、不内外因）、病位（脏腑、经络）、病性（表、里、虚、实、寒、热）、病势（生、死、逆、顺）、病理产物（痰饮、瘀血、结石等）、体质、病程等因素内容明确病机，才能进一步把握疾病动态、机体现状，最终归结为不同的证候，用以立法处方，治疗中才能有的放矢，故而“求因明机”有如探究疗病之径。
【案例】黄某某（前案）
求因明机：为什么进食汤圆能导致如此复杂而沉重的病情，甚至误诊为抑郁症？这就在立法组方用药之前，必须明确病机。
《黄帝内经素问·逆调论》曰：“胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也”，“胃不和则卧不安。”脾胃又为升降之枢纽，为心肾相交，水火交济之处，胃失和降，阳不得入于阴，而卧不安寐。由于患者原本就气血两虚，脾胃少纳难化，进食糯米之类粘腻食物，纳而不化，中焦受阻无疑，故厌食、便难；由是，必然导致气机不畅，心神不守，渐至长期寐难，造成心神失养，加之治疗始终未能针对病因病机，而是着眼于抑郁，盲从于抑郁症的既定治疗方案，于是懒言、烦躁、淡漠等诸证毕至矣。所以，其病机是：气血两虚→食滞胃脘→脾胃不和→气滞中焦→心神失养。“求因明机”必须明晰“标本”，相对而言是：食滞胃脘为本，抑郁寡欢为标；脾胃不和为本，厌食不寐为标；气血两虚为本，气滞中焦为标；心神失养为本，少气懒言为标。
“审证求因”、“求因明机”都必须运用辨证纲领，至于使用何种辨证纲领，则视病证类型和自身临床经验决定。本案按照《中藏经》脏腑辨证八纲（虚实、寒热、生死、逆顺）辨析，则是本虚标实、表寒里热、脉证相符为顺、方证对应可生。可以说，截止到“求因明机”这一步，才算真正完成了整个辨证的过程，即“知犯何逆”，抓住了“主变”，为立法组方用药指明了方向。
此为上篇，下篇更精彩，敬请期待
作者：孙光荣
编辑：邓林如
（内容转自 大医家 微信公众号）