案情介绍
2021年5月15日，患者桂某某因“头痛7小时，左侧肢体乏力3小时余”经急诊入被告1某中医院，诊断为：急性脑血管病，多发性脑梗死，高血压3级。在院期间予以营养神经，降压、降糖、扩管、补液、补充电解质对症等治疗。桂某某于2021年5月20日出院，同日转入被告2中南某医院。入院诊断：大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死；小脑后下动脉闭塞；肺部感染？高血压病3级（极高危）等症。入院后欲行介入手术，但因肺部感染延缓手术计划。2021年5月28日01:55桂某某突发呼之不应、瞳孔散大，02:10宣告临床死亡，死亡原因：呼吸心跳停止；死亡诊断：大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死；小脑后下动脉闭塞等症。
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原告（桂某某家属）认为被告存在过错，应当承担赔偿责任，现原告作为桂某某的法定继承人诉至法院，且看审理详情。
患方观点
原告认为：患者突发肢体麻木很快就入院治疗，具有很大的治疗机会，但某中医院没有严格按照急性脑梗治疗规范进行有效治疗，没有常规进行胸部检查，遗漏肺部感染，控制血糖不力，加重病情；中南某医院答应进行的手术却迟迟不安排，诊断重症肺炎却不予重视，也不规范治疗，护理和监护不到位，控制血糖不力，任凭病情发展和恶化。因此，两被告的过错非常明显，与患者死亡后果间存在直接因果关系。为维护自身合法权益，四原告诉至法院，请求法院判如所请。
医方观点
被告1某中医院辩称：桂某某自身存在病情高危的情况，送往医院时距离发病已过8小时，不宜进行溶栓治疗，江夏中医院已尽到了抢救义务，桂某某死亡系其自身疾病造成。鉴定意见的过错系数是16%-44%，建议不超过30%，结合桂某某的情况，应该是就低不就高，医院是救死扶伤的地方，不是营利机构，所以某中医院的赔偿责任应不超过20%。
被告2中南某医院辩称：中南某医院的诊疗符合诊疗规范，鉴定意见认为中南某医院的诊疗与患者死亡的后果无因果关系，中南某医院不应承担赔偿责任，请求驳回原告对中南某医院的诉讼请求。
司法鉴定
某中医院在对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：1.告知不充分。被鉴定人于2021年5月15日7时35分于某中医院门诊处治疗，主诉“头痛7小时，左侧肢体乏力3小时余”,9时35分住院，诊断为“中风，急性脑血管病，高血压病3级极高危组”,医方已明确诊断，且被鉴定人仍在脑卒中溶栓治疗时间窗内，具备溶栓治疗指征。但某中医院作为一家没有溶栓治疗资质的医院，未向被鉴定人及家属告知该院不能进行溶栓治疗，并未建议被鉴定人及家属向具有资质的医院及时转院治疗。2.未尽高度注意义务。根据某中医院血糖监测表，餐前及餐后2小时血糖多次超过10.0mmol/L,表明被鉴定人在某中医院治疗期间血糖控制差。被鉴定人经门诊就诊后入院治疗，门诊主诉与住院主诉相矛盾，在首次病程记录中查体见“语音清晰”与门诊入院时“言语欠利”相矛盾。
中南某医院在对被鉴定人诊疗过程中存在以下过错：病历记录不充分。被鉴定人家属在2021年5月21日签署脑血管造影术知情同意书并同意进行手术，但至27日始终未进行手术安排。根据5月27日病程记录，被鉴定人本人拒绝进行脑血管造影术，但未见书面证据。
鉴定意见：某中医院对被鉴定人桂某某诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，过错系次要，参与程度为16%-44%（建议不超过30%)；中南某医院对被鉴定人桂某某诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人死亡的损害后果之间不存因果关系，参与程度为0%-4%。
法院观点
本院认为，湖北某司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》认定被告1某中医院在诊疗过程中存在告知不充分及未尽高度注意义务的过错，该过错导致桂某某错过了溶栓的最佳时机，且在治疗过程中导致了桂某某病情的进一步进展，与桂某某死亡之间存在因果关系，过错系次要，参与程度为16%-44%（建议不超过30%)；被告2中南某医院在对桂某某的诊疗过程中存在病历记录不充分的过错，该过错与桂某某死亡后果之间无因果关系。本院认为，本案审理过程中所进行的医疗损害司法鉴定系经原告申请，亦经被告同意相关鉴定事项，并经本院组织双方对鉴定材料进行质证，依法委托具备鉴定资质的鉴定机构作出的鉴定意见，鉴定程序合法。鉴定意见对医方过错、因果关系及原因力大小进行了分析说明，依据充分，综合判定被告1某中医院应承担的责任比例为30%。
判决结果
2023年8月9日法院判决：被告武汉市某中医医院于本判决书生效之日起十五日内赔偿原告各项损失共计人民币274,346.3元。
笔者提醒
1.急性脑梗塞4-6小时内首选静脉溶栓。
根据众多临床指南，急性脑梗塞发病时间在6小时以内排除脑出血、大面积脑梗塞等禁忌后，临床上首选静脉溶栓治疗，溶栓治疗的方法包括静脉溶栓治疗和动脉溶栓治疗，主要应用阿替普酶和尿激酶，如果患者发病时间在4.5小时以内，临床上应用阿替普酶进行静脉溶栓。如果发病时间超过4.5小时，在6小时以内，临床上应用尿激酶进行静脉溶栓，静脉溶栓治疗有一定的适应症，主要的适应症包括患者的年龄在80岁以下，有严重的躯体神经功能症状和体征。静脉溶栓治疗能够迅速恢复脑血流，可以改善脑组织代谢，能够保护脑梗死周围仅有功能改变的缺血半暗带组织，避免形成坏死，能够最大限度改善神经功能缺损的症状和体征，减少患者的致死率和致残率。
2.实践中因为不及时溶栓的情况非常多。
林律师每年都要处理多起因为脑梗塞溶栓不及时导致的医疗纠纷，大多是基层医院医师对急性脑梗塞诊疗指南不熟悉或者不负责任未予患者及时溶栓，还有一部分是院内脑梗塞发作，医务人员未及时观察到病情并请神经内科会诊，反而是医院急诊科很少出现这种错误。急性脑梗塞时间窗内有溶栓指征并不需要影像学检查确诊有脑梗塞，只要有脑梗塞症状并排除了脑出血、颅内肿瘤等情况就可以考虑溶栓，即便事后确诊不是脑梗塞，也并不违反诊疗指南。
3.溶栓不及时医院责任比例一般是多少？
脑细胞因为不可再生的病理生理特点，脑梗塞的致残致死率非常高，目前中国死亡原因排第一的疾病是脑血管疾病，而急性脑梗塞疾病经规范治疗，仍有很高的致残率，即便有急诊溶栓及介入手术等医疗手段，仍然无法取得良好的疗效。所以脑梗塞溶栓不及时导致的损害后果，自身疾病是主要原因，医院的过错为次要原因，大多承担30%的赔偿责任。同时因为脑梗塞导致的伤残等级比较高，或者直接导致死亡，所以30%的责任计算出的赔偿金额也不少，一般都有几十万。
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