作者：黄伟敏医师
单位：90医院
前言
本期小灶由济南军区总医院脊柱外科主治医师黄伟敏为大家讲解腰椎管狭窄症的基础和相关临床知识，分为上、中、下三篇。
上篇：退变性腰椎管狭窄症——历史与解剖
中篇：退变性腰椎管狭窄症——临床表现
下篇：退变性腰椎管狭窄症——外科治疗
本期为中篇，济南军区总医院脊柱外科主治医师黄伟敏从症状、体征、影像学表现三个方面讲解退变性腰椎管狭窄症的临床表现。
一.症状
1.间歇性跛行：当患者步行一定距离(数米-数百米)后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当弯腰、蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。跛行的间歇距离可随着病情的逐渐加重而逐渐缩短，严重者不能下地行走。
2.腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短，椎间孔变窄，以致椎管内及椎间孔内的有效空间变窄，并由此出现各种症状。
3.根性症状：当神经根管和椎间孔狭窄时，可出现下肢神经症状，表现为放射性下肢痛、麻木、发凉或肌肉萎缩无力。L4神经根受累时出现小腿前内侧的疼痛及麻木，股四头肌萎缩、无力及膝反射减弱;L5神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿前外侧、足背和第一、二趾，胫前肌萎缩，足背伸无力;S1神经根受累时疼痛和麻木出现在小腿后方、足跟或足背外侧;小腿三头肌萎缩无力，跟腱反射减弱。
4.腰背痛：腰椎管狭窄症患者的腰背痛与椎间盘突出引起的疼痛相比常常较轻微，并且有慢性加重的趋势。有些患者不活动时出现的疼痛，当活动数小时反而减轻，但当活动时间过久反而可产生较原疼痛更加剧烈的疼痛。而椎间盘突出产生的疼痛以活动时为主，休息时则可缓解。
二.体征
病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。尤其是住院患者经卧床休息后，往往无明显体征。病人可有腰椎屈伸活动受限、病处压痛。有根性症状的患者可有患侧受压神经支配区肌力及皮肤感觉减退。
三.影像学表现
1.X线检查
在CT和MRI尚未问世或普及应用前，摄取腰椎正位片与侧位X线片进行椎管径的测量，是评估腰椎椎管狭窄的主要手段。其具体方法为：通过正位片进行椎管横径(双侧椎弓根内缘的间距)的测量和侧位片椎管矢状径(椎体后缘至椎板与棘突交界处的距离)的测量。以往认为横径小于18mm，矢状径小于13mm提示存在有椎管狭窄。
现在X线检查更多的是作为诊断的辅助检查，X线上可以观察脊柱曲度的改变，椎间高度的变化，有无椎体边缘骨赘，关节突关节形态，有无椎体不稳或滑脱。
2.椎管造影
腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。椎管造影的一个最大的优点是可以让患者在后伸、前屈等不同体位下进行拍片，从而能显示不同体位的动态变化，为临床诊断与治疗提供重要的依据。这是其他检察方法所难以发现的。但椎管造影为有创性检查，患者不易接受，且侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。目前绝大多数腰椎管狭窄症可以通过CT或MRI准确的诊断，椎管造影检查在临床应用已经很少。
3.CT检查
CT具有较高的空间分辨力，在横截面上能够清楚地显示骨性和软组织结构，通过选用适当的窗宽，可以获得椎骨、椎间盘、黄韧带满意的层面图像，这些是X线平片和椎管造影无法比拟的。 CT扫描在诊断腰椎病是一项极好的检查手段，应用CT扫描所得结果与临床符合率高。椎管横径为双侧椎弓根的内侧缘距离，小于13mm时为绝对狭窄，矢状径为椎体后缘中央至棘突根部的距离，小于13mm为相对狭窄，小于10mm时为绝对狭窄，侧隐窝大于5mm者一般不会产生压迫症状，小于3mm约有50%的人会产生压迫症状，小于2mm为绝对狭窄。
以上测量仅限于椎管径线的测量，但人体椎管的形态并不规则，这就引入了二维的测量。Heggeness等在利用CTM对椎管横截面积进行了测量，认为正常人腰椎管横截面积为180mm2，小于100 mm2为中央型腰椎管狭窄。Ullrich等报告椎管横截面积小于145mm2为椎管狭窄。
但CT检查不足之处在于对软组织分辨率相对较低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。
4.MRI检查
腰椎MRI检查能够清楚地显示椎管、硬膜囊外脂肪、硬膜囊、脑脊液、脊髓等结构。它对软组织成像分辨能力比CT更高，除了能够横断面扫描成像外，还能够进行矢状位的成像。但MRI价格相对昂贵，黄韧带骨化及纤维环钙化的辨识能力差。
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