数日前的清晨，急诊室来了一个解血尿的老人。她70多岁的年纪，有房颤病史，4年前得过脑梗塞，留下了口齿不清、反应迟钝、下肢瘫痪的后遗症。近1年来，她基本处于卧床状态。
送她来医院的是她的老伴，一个高中退休教师。
"医生，她吃着华法林，这次解血尿肯定是华法林吃多了！"她的老伴非常清楚华法林的副作用，那就是出血风险。
"那平时有验血吗？上一次是什么时候验的？"我问他。
"我也记不清了，可能有3个多月了吧？"他见我皱了眉，紧跟着小声嗫嚅道，"以前吃一颗验起来都好的…"
房颤吃华法林的患者，之所以医生总是要求验血，目的就在于控制凝血功能（PT）中国际化标准值（INR）在2-3之间。因为在这个范围内预防血栓形成的效果比较理想，而出血风险相对较低。短了可能达不到预期的疗效，长了出血风险也随之增加，比较常见的出血部位为泌尿道、消化道，最严重的是脑出血，可能会致命。
吃这个药验血的间隔开始时比较频繁，可能一周不到（3-5天）就需要验一次，等到吃药的剂量调好了，几次查血的指标都在范围内，可适当延长验血周期，但一般最长不要超过一个月。
而老人却显然违背了原则。
"先验血和尿液，再做个泌尿系B超看看吧。"
发生血尿的原因其实很多，除了药物原因，本身存在肾结石、尿路感染，甚至是泌尿系统肿瘤都有可能导致。
很快，化验室汇报了凝血功能危急值，INR5.84，远远超过了理想范围。而泌尿系B超提示左肾盂扩张，左肾絮状中等回声，怀疑可能是凝血块。尿常规提示红细胞++++。
看到这些结果，我觉得基本上就考虑是华法林过量引发的泌尿道出血了。于是我使用了华法林的拮抗剂维生素K来纠正凝血功能的延长。复查凝血功能提示INR1.4，老人的尿色也逐渐变清。
引自房颤抗凝中国专家共识（2012）
老人的老伴在当天下午就要求出院，我认为他太着急，因为华法林的抗凝作用可能持续5-7日，我建议再留院观察看看。他勉强同意。
第二天，老人又开始解血尿，颜色比之前要淡，此时她的凝血功能已经没有明显异常。然而复查的泌尿系B超却提示左肾积水还有絮状物，同侧输尿管也出现了扩张。
肯定是血凝块堵住了，这是我的第一反应。
万一不是呢？急诊医生总是会考虑各种可能性，直觉告诉我，或许事情并没有想象得那么简单。
实际上，直到现在，我还是庆幸当时质疑了一下自己。
我打电话给泌尿科黄主任，请他来看下病人。他建议进一步查泌尿系造影（CTU）来明确左侧输尿管梗阻的原因。
老人的老伴觉得我们有些小题大做，他坚持认为就是华法林造成的。但在我们反复沟通之下，他还是同意了做进一步检查。
泌尿系CTU的结果提示左侧输尿管占位，肿瘤可能性大！泌尿外科黄主任第一时间看了片子，认为十有八九就是恶性肿瘤。
原来，老人的血尿其实是在肿瘤基础上，又过量服用华法林引起的。或者，更准确地说，即便她没有服用华法林，其实也有可能出现血尿。
惯常的想当然思维差点让我漏诊老人掩藏在背后的更为严重的疾病。如今想来，都有些后怕，如果当时我纠正了老人的凝血功能，尿色清了就让她回去，也许肿瘤细胞在她体内会进一步滋生，甚至转移至他处，造成无可挽回的局面。
幸好，发现得早，肿瘤细胞还未扩散，她还有机会手术，一切还来得及。
随后，老人就住到了泌尿外科，为下一步手术积极做术前准备。手术也有风险，尤其她的基础疾病还不少，需要手术前后各科协作，期待她手术顺利成功。
任何不明原因，甚至你认为可以解释原因的血尿，都需要警惕泌尿道肿瘤可能。遇事需得多留个心眼，全方位考虑，不要想当然，这是我从这位吃华法林的老人身上学到的处事哲学。
但同时，我也必须得说道说道她。
其实，抛开这次事情不讲，老人房颤服用华法林却不验血，却是非常危险的行为。
事实上，如她这般，有心房颤动这样的心律失常，需要抗凝治疗的，如果行动不便，无法遵照医嘱验血，推荐还是服用新型口服抗凝药物，如利伐沙班、达比加群酯等。新型口服抗凝药物的好处是不需要验血。而且，目前国内外文献及相关指南均指出，对于非瓣膜病变的房颤患者，新型口服抗凝药物预防栓塞事件发生的疗效优于华法林，且出血风险较之更少。
新型口服抗凝药物的缺点是价格较高，比如利伐沙班，一片10-15mg，价格在30元/片左右，目前临床上仅限于关节置换术后人群可医保报销。达比加群酯部分地区可报销，但报销之后价格仍比华法林要高出许多。真心希望这些药物早入医保目录。
但需要注意的是，对于有心脏瓣膜病变，尤其是换瓣手术后的人群，只能使用华法林抗凝治疗。目前FDA未批准上述新型口服抗凝药物用于这类人群的抗凝治疗。这是因为，目前的研究都显示，对于心脏瓣膜病变人群使用新型抗凝药物，其血栓形成风险、卒中事件的发生要高于使用华法林的人群，而出血风险并未减少。
房颤患者是否需要抗凝，目前大都参照的是CHADS2评分方案：
一般来说，CHADS2评分为0分时，可不抗凝；CHADS2评分为1分时，可使用阿司匹林片（100-300mg）治疗，部分人群也可考虑口服抗凝药物；CHADS2评分为2分及以上时，建议抗凝治疗，可使用华法林或新型口服药物。
使用口服抗凝药物的出血风险评估，用到的是HAS-BLED评分：
通常0-2分属于出血低风险患者，3分及以上，属于出血高风险患者。
但出血高风险患者，其发生血栓栓塞事件的风险往往也很高，接受抗凝治疗的获益可能更大（在排除禁忌的情况下）。所以，对于CHADS2评分2分及以上，但HAS-BLED评分3分及以上的患者，还是建议抗凝，但需密切关注有无出血并发症出现。
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