某天下午从本地郊区起来了一位年轻女性，她一坐下就着急地跟我说：“医生，能不能让我咳嗽轻一些，我已经咳嗽快一个月了，我晚上咳嗽厉害，一整晚都睡不好，第二天也没法工作。”通常如果是晚上咳嗽睡不好的病人我会格外重视一些，因为亚急性和慢性咳嗽患者以夜间为主的情况不多。
我问道：”你说这咳嗽是睡前严重，还是睡着后咳嗽严重？是刚睡下去厉害还是清晨时厉害？“
患者说：“我这咳嗽是睡下去凌晨4、5点时最厉害，咳嗽影响我的睡眠，但是到了上午后咳嗽又后减轻，白天就还好。”
我说：“你做过的检查结果如何？”
患者说：“检查结果是都好的，血常规和胸片都正常。”
我接着说：“建议你做个肺功能检查吧。”
过了一会儿患者拿着报告回来了，我一看是小气道功能减退，支气管激发试验阳性。我心中有数了，问她道：“你们家族中有没有有过哮喘？”
患者说：“我妈年轻时候得到哮喘。”
我问：“那你有没有经常打喷嚏、流清涕的情况？”
她回答：“我每年季节变换的时候会打喷嚏、流清涕的很厉害。”
我说：“结合你的病史和检查结果，我初步判断你是过敏性鼻炎合并哮喘。”
患者道：“不会吧，咳嗽也会引起哮喘？老人们都说会气急、喘息走不动路，我这就一咳嗽，不至于那么严重吧！医生你可不要吓我噢。”
我一看，几乎所有咳嗽变异型哮喘（简称CVS)的患者一开始都接受不了这个诊断，咳嗽和哮喘是怎么联系到一起的呢？。应该说在大医院的呼吸科门诊，基本上每天都会碰到以咳嗽为主要表现哮喘的病人，这是一个并不难诊断但却被广大医务工作者漏诊和误诊的疾病，而很多患者自行服用抗生素和止咳药，造成费用的上升也耽误了病情延误治疗时间。要如何和病人解释这个毛病呢？还是要先从什么是哮喘说起。
于是我回答道：“这样吧，我先简单给你介绍什么是哮喘，支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性增加，会出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷、咳嗽，常在夜间或清晨发作，加剧，多数患者可自行缓解。”
典型哮喘病人会出现胸闷喘息
患者说：”那为什么很多人说哮喘哮喘，没有喘能叫哮喘吗？“
我答道：”我刚才说的那段话是目前我们对哮喘的认识，应该说每一个疾病随着时代的发展和技术水平的提高，越来越接近疾病的核心和本质。在我十几年前学习的时候，我们称哮喘多为“过敏性哮喘”，比较强调过敏原、致敏过程以及喘息和气急等典型或者说严重的表现。但是一次误诊后我对咳嗽变异型哮喘有了深刻的认识。“
患者说：”医生你也误诊？“
我说：”是啊！我们医生都会误诊过，尤其是年轻时经验不够，对疾病的定义理解还不深，因此我在开始的工作中对哮喘典型患者的诊断没有任何问题，但对于咳嗽变异型哮喘我也出现过一次误诊。那是在我工作的第二年，从外地转过来的患者，当地医院（也是三甲医院）的出院小结上写着慢性支气管炎，可是患者向我埋怨效果不理想，咳嗽仍很频繁，特别是夜间能很明显，但是我除了抗生素及止咳药水外，并没有考虑到哮喘，也自然没有用吸入激素及平喘药物治疗。结果自然是患者治疗效果不满意，后果很严重，患者直接跑到主任那投诉我，说我水平不够，要求换医生，而主任了解了病情后对患者进行了安抚，同时联合吸入及口服激素，以期当天就能把病情控制下来。“
患者说：”噢，哪能说说CVS的病人为什么会咳嗽呢？这种毛病的人多吗？“
我说：”在慢性咳嗽（大于6周以上的咳嗽）中，CVS是可以排前三名的。国内的研究报道在慢性咳嗽人群有14%~30%是这种病。那么为什么有些患者主要表现是咳嗽呢？因为这主要是根据患者气道炎症发生的部位决定的，例如发生在小气道（直径小于2mm）的地方，由于小气道没有软骨，因此炎症发生在这些地方气道粘膜水肿管腔狭窄，则呼气时气道陷闭所以发生喘息，此时也可以听到明显的哮鸣音。但是如果发生在气管和主支气管等大气道时，由于气管软骨的支撑作用则不可能出现气道陷闭，因此喘息不明显；但是由于大气道神经末稍丰富，对炎症反应主要表现为咳嗽。CVS的气道炎症主要发生在中、大气道，它的咳嗽敏感性相对较高而气道反应性相对较低，因此它是以咳嗽为主要表现的。”
正常人的支气管和哮喘病人的支气管相比，哮喘患者支气管管腔明显缩小。
患者问：“那么为什么夜间症状更明显呢？”
我答道：“这是因为在夜间尤其是下半夜时我们的迷走神经张力最高，这时候气道处于最紧张和一天当中气道管腔最狭窄的时刻，因此气流受限的程度和气道的敏感性最明显。”
患者问;“那为什么刚才还问我鼻子的情况？”
我说;"其实很多哮喘患者都有过敏性鼻炎的病史，因为鼻粘膜和气道粘膜都有类似的组织结构，它们会互相影响，就如同河流污染，如果你只是处理下游的污染，不重视上游的治理，那么下游的污染也不会好的。同样道理你不仅仅要治咳嗽还要治鼻炎。”
患者问：”为什么让我做支气管激发试验呢？“
我说：”因为这个检查对于CVS判断是目前最有价值的检查，它简单容易操作，病人的痛苦也不大，敏感性可能不高，但特异性很好。“
患者说：”医生，你说的敏感啊又特异的，我听不懂。“
我说：”别急，敏感性和特异性指标是我们判断一个检查检验项目有多大价值的指标，通俗地说敏感性是指这个试验的灵敏度，它能否在你病情很轻的时候就能发现异常；而特异度是指将这个疾病与其他疾病区别开来的能力。支气管激发试验特异度高说明如果这个检查的结果是阴性的话，基本可以排除CVS，但如果它的结果是阳性的话，却不能肯定它就是CVS。“
患者说;"那什么情况下结果阳性而却不是这个毛病呢？”
我回答：“有以下几种情况：一是有些上呼吸道感染急性期的病人，由于气道粘膜受损对于理化刺激较为敏感，会发现激发阳性的结果；二是技术操作失误，病人对检查不理解，配合不理想。”
患者问：”什么样的病人你觉得需要做支气管激发试验呢？“
我回答道：”提示患者在可能患CVA有以下几种情况：有过敏性鼻炎病史或家族中有人患过哮喘病；‚慢性咳嗽大于4周以上且咳嗽主要发生在下半夜间及清晨；不明原因的胸闷或者气急，进行胸片和心电图检查正常。“
患者问：“哪是不是如果这个检查我是阴性也能排除这个毛病呢？”
我回答道：“这也不尽然，任何检查都有局限性，有些情况下可能是这个病而激发试验却是阴性，这个我们称之为假阴性，比如在做这个检查之前用过一些药物，如支气管舒张剂，口服和吸入激素、抗组胺药、茶碱都会对气道高反应性测定有明显影响，很多咳嗽药都会含有这些成份，所以如果用过这些药要停用两三天再做。”
肺功能检查示意图
患者问：“哪我这种咳嗽要怎么治呢？”
我回答道：“治疗CVS的方法与哮喘一样，都是要用吸入糖皮质激素加beta受体激动剂，治疗时间至少6~8周；如果有过敏性鼻炎的患者要加用鼻用激素治疗，对于以上药物治疗效果不理想的可以加用孟鲁司特。”
患者问：“药物治疗时间要多长呢？”
我回答道：“治疗时间并没有统一标准，要根据患者治疗的反应来看，由于不少患者停药后会复发，所以治疗时间需要适当延长一些，最少也要3~6个月。”