接受实体器官移植（SOT）和造血干细胞移植（HSCT）的患者
本文作者：陈盛阳（深圳市罗湖区人民医院药学部临床药师）
高文斌（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）
移植医学是科学技术在多学科获得综合发展基础上的一次飞跃和进步。移植技术包括的范围很广，与肿瘤患者和肿瘤疾病直接相关的移植技术主要包括：接受实体器官移植（SOT）和造血干细胞移植（HSCT）。
所谓的移植就是指将一个个体的细胞、组织或器官用手术或其他方法，导入自体或另一个个体的某一部分，以替代原已丧失功能的一门技术。根据导入移植物不同，移植可以包括为细胞、组织和器官的移植。
移植的组织、器官再好，也比不上自己的原装设备，两者之间还是具有一定的识别异己的能力。作为移植物进入到体内，需要一个与机体组织、器官、环境之间相互适应的过程，也就是所谓的“入乡随俗”。但是，移植物的小个性还是真实存在的，即便是在实施移植之前完成了移植物与机体之间的匹配评估，但是，这样的小冲突还是存在的。解决这样的问题就是在SOT术后常规应用免疫抑制药物实施移植物的排斥反应。长期应用免疫抑制药物，移植的受者容易罹患移植术后新发肿瘤，以及其他内科代谢性疾病、心脑血管疾病等。
而造血干细胞移植（HSCT）则是采用所谓的干细胞来实施重建正常造血和免疫功能的一种治疗手段。所谓的干细胞，就有树干、起源的含义，这就如同是一粒种子一样，可以长出一棵参天大树的各个部分，这不免有些全能发展和多方向生长的潜能。HSCT多用于治疗多种血液系统疾病、淋巴瘤等。
在临床上，接受实体器官移植（SOT）或者造血干细胞移植（HSCT）的患者中发生、合并恶性肿瘤也很常见。由于这部分患者身体状况、基础治疗情况的特殊性，对于这部分患者，在治疗措施的选择上也较为棘手。近年来，随着免疫制剂在临床诊疗上实施ICIs应用范围的不断扩大，SOT、HSCT作为特殊人群也有着其特殊的注意事项。
在接受SOT的肿瘤患者，给予ICIs治疗最大的危险性就是可能会带来移植物排斥反应。接受HSCT的肿瘤患者，要特别关注移植物抗宿主反应（GVHD）发生的风险。
不论是SOT也好，还是HSCT也罢，机体与移植物之间都需要建立一个全新的平衡和包容状态的问题，也有的患者是采用抗排斥药物来协助完成这样的免疫耐受的。免疫治疗药物PD-1、PD-L1可能在同种异体移植排斥反应中起到了关键性的作用。ICIs的使用，就可能再一次破坏了这样的免疫耐受状态，导致接受SOT的肿瘤患者在接受ICIs治疗之后，容易出现同种异体移植排斥反应或irAEs。
在各种免疫制剂中，PD-1、PD-L1*制剂抑**比CTLA-4 *制剂抑**更加容易发生和出现排异反应。实施肝移植的患者发生排斥反应更加多见于其他患者。活检报告提示患者多出现急性细胞排斥反应。
对于HSCT的肿瘤患者，部分接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）的患者可以从PD-1*制剂抑**的治疗中获得益处，同时也不发生严重irAEs。而在其他的血液系统恶性肿瘤患者中，患者则因为发生了移植物抗宿主反应的比例较高，严重程度较重，约有83%的患者可以成为糖皮质激素难治性类型。甚至是出现了严重危及生命的毒性反应并导致死亡发生。
在这样的情况下，很多人在设想，是否可以选择和探究一种具有提示、指示性的指标来预测移植物所产生的排斥反应的风险，但是，目前看来，这条路还是无法走通的。与之同时，目前也没有很好地预防移植物排斥的策略。对SOT或HSCT的肿瘤患者使用ICIs非常具有挑战性。
由此说来，在接受SOT的肿瘤患者中，给予ICIs治疗可能会带来较为明显的移植物排斥反应。而在接受HSCT的肿瘤患者中，要特别关注移植物抗宿主反应发生的风险。对于那些因为病情需要而必须接受ICIs治疗的时候，则建议在实施ICIs治疗之前进些系统、完整的综合评估，并充分做到对于治疗的知情、同意。