#伤寒论浅识#结胸证在临床还是少见，而痞证在临床上多见，两者区别主要一个在于实证，一个在于虚实夹杂。一个乃有形之邪，一个主要是气机不畅。临床上我们经常会碰到腹胀的患者，有很多可以适用于泻心汤。仲景在痞证治疗上开创了泻心汤系列，把寒热错杂、虚实夹杂的治疗提供了组方思路。
149．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏半升(洗) 黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两 黄连一两 大枣十二枚(擘)
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。一方用半夏一升。
痞证的形成是由于柴胡证误下，和结胸证大多由太阳证误下有一定区别。区别在于一是柴胡证有气血不足，太阳证大多为实证，痞证和结胸证也在于结胸实证，痞证都兼有虚证。痞证虽然有热邪与湿邪，但其本有气血不足。所以半夏泻心汤为小柴胡汤加减而得，去掉了柴胡，说明邪以入里，加上黄连，说明热邪入里后更加明显而且黄连也是清中焦之火。用干姜代替生姜是因为无需生姜引药至表，而是用干姜顾护脾阳。治疗寒热错杂，湿热交织，虚实夹杂的现象。半夏泻心汤也给后来人开了一个治疗相互矛盾治疗方法的方剂。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
这里说明气痞的形成，表症用下法，寒邪入里，影响气机形成痞，但是没有和有形的水、痰相结。
152．太阳中风，下利、呕逆，表解者，乃可攻之。其人 汗出，发作有时，头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
十枣汤方
芫花(熬) 甘遂 大戟
上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱；得快下利后，糜粥自养。
本条前半部分说明太阳中风，内有水饮，出现腹泻，呕逆，如果表症消失才可以攻下。如果内有水饮，心下痞硬满，也没有表症的，就可以用十枣汤。这里需要说明这是两个部分，前一个部分有腹泻呕逆，是可以考虑用苓桂剂加减，因为还有太阳表症。后面无恶寒，没有表症，但是出现短气痞满疼痛，考虑是水饮内停胸胁，用十枣汤。本证和大陷胸汤区别是大陷胸范围更广，热与水结更明显，而十枣汤水结更明显。和苓桂剂区别是苓桂剂多有虚证，而且只能说是水饮内停中焦，而不是水饮内结，结聚不明显，用温药可以化开而不伤正气。本证用猛药逐水，非不如此无法使水排出体外。