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背景
CHS概念
CHS分类
病理机制
临床表现
CHS的发生时间与血压变化
案例
Case 1
》男，76岁；
》主诉：头晕10年，发作性右眼黑朦1年；
》既往史：高血压，服用络活喜，控制达标；
》查体：BP 123/74mmHg，双侧颈部血管听诊可闻及血管杂音。心肺腹查体未见明显异常。神经系统查体未见阳性定位体征。
辅助检查
》血、尿、粪常规、凝血六项、胸部正片、心电图大致正常；
》HCY：25.5umol/L。 LDL 1.97mmol/L；
》头颅MRI：右侧小脑半球、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔梗；脑白质变性；脑萎缩。
术前诊断
1.TIA（右侧颈内动脉系统）
2.腔隙性脑梗死（多发性）
3.颈动脉硬化伴狭窄
4.高血压3级（极高危）
术后情况
》常规心电监护，多巴胺维持下血压波动于110-125/55-75mmHg之间；
》术后6小时，出现左侧肢体无力，无头痛，无恶心、呕吐；
》查体：嗜睡状态，双眼向右凝视，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级，肌张力稍低，感觉正常，病理征阴性；
》心电监护示：心率 82次/分，血压 120/60mmHg，血氧饱和度 97%。
复查DSA，右侧颈内动脉起始部支架定位良好，支架内血流通畅，右侧大脑中动脉显影无异常。
诊断
治疗
》停用多巴胺，监测血压，加用乌拉地尔泵入，维持收缩压90-120mmHg；
》甘露醇 125ml Q6h，脱水、降颅压；
》依达拉奉 30mg Bid，鲁米那 100mg Bid，抗氧化、脑保护治疗；
》物理降温，地塞米松10mg 入壶，减轻急性应激反应，奥美拉唑保护胃黏膜；
》抗感染治疗；
》继续应用抗血小板聚集药物。
不同时间CT表现
讨论
该患者发生CHS的高危因素是高血压？
疑问
①患者长期高血压病史，但规律服药，控制达标（<140/90mmHg）；
②常规心电监护，多巴胺维持下血压波动于110-125/55-75mmHg之间。
Case 2
》梁某某，男，79岁；
》主诉：右侧肢体无力伴言语不能3h；
》既往史：高血压、冠心病病史；
》查体：BP 210/90mmHg，部分混合性失语，高级智能不配合，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，右侧口角低，余脑神经查体不配合。右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力低，左侧肢体活动自如，病理征及脑膜刺激征阴性。
辅助检查
头颅CT：左侧枕叶稍低密度影，左侧基底节区、放射冠、半卵圆中心及丘脑多发腔梗；脑白质变性；脑萎缩。
术前诊断
1.脑梗死（左侧颈内动脉系统）
2.高血压3级（极高危）
3.冠心病
冠脉支架植入术后
心功能Ⅱ级
术中
》急诊行DSA+动静脉联合溶栓+左侧颈内动脉狭窄球扩及支架成形术；
》乌拉地尔持续泵入，控制血压；
》rt-PA 5mg iv， 40mg ivd，维持1h；
》DSA：双侧颈内动脉起始部狭窄，狭窄率约80%，左侧大脑中前动脉显影差继而行超选择左侧颈内动脉动脉溶栓(rt-PA 5mg 推注），远端显影改善，行左侧颈内动脉狭窄球囊扩张及支架成形术。
术后
》术后常规给予补液治疗，多巴胺持续泵入，维持血压。
》术后8h，患者血压逐渐升高，多巴胺减量、停用，改用乌拉地尔泵入，收缩压多位于160mmHg左右。
》术后10h出现发热，体温最高达38.8℃，无头痛，无恶心、呕吐，无肢体抽搐。查体：浅昏迷，双眼左侧凝视，右侧肢体肌张力低，疼痛刺激无反应，右侧巴氏征阳性。
诊断及治疗
讨论
该患者发生CHS的高危因素有哪些？
知识补充
CHS的危险因素
临床诊断
#头颅CT：传统头部CT通常对于早期识别CHS帮助很小，头部CT提示弥漫性或片状白质水肿、占位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关。
#头颅MR：CHS在MRI上的异常表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围出血等，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估。但CAS术后目前头颅MR检查相对禁忌。
#TCD：是最常用的检查手段，监测术前、术中、术后颅内血管的脑血流速度，了解术前是否存在低灌注、脑血管的反应性以及术后是否发生高灌注和动脉栓塞等。
Schaafsma等提出的诊断标准：
必备条件：同侧(或对侧) 大脑中动脉血流速度异常升高。平均血流速度比术前增加100%以上。
支持条件：
①血压急剧升高。
②头痛:通常发生在手术动脉的同侧。
③癫痫发作、局限性神经功能缺损、颅内出血和/或颅内水肿。
预防及治疗
#急性脑梗死短时间内（3-4周）进行手术，术后高灌注导致脑出血的风险较高，特别是对于大面积或进展性脑梗死。
#近期（3个月内）对侧颈动脉CEA术也会增加发生CHS危险。
#双例颈内动脉严重狭窄的患者，主张支架置入分期进行，先行狭窄严重血管的支架置入，3-6月后，再行对侧狭窄血管的支架置入。
#全麻可以预防CHS发生术中能够更好地控制血压，从而减少了CHS发生。
#丙泊酚已用于CHS患者, 其对脑代谢的效应可以使脑血流恢复正常。
#儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血流增加可以被丙泊酚抵消，且对脑血管的自动调节功能及对二氧化碳的反应性无影响。
参考：
邢国平等,临床神经病学杂志2014,27(6):405-408
周振华等，中国新药杂志2015，20（11）：977-979
>>血压控制
#控制血压是最常用的控制CBF的方法；
#术前血压控制良好者，尚无研究显示是否需将既往药物换成对CBF无影响的药物；
#直接的血管扩张剂（代表药物是硝普钠和硝酸甘油）和钙离子阻滞剂不适合CHS患者；
#ACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS患者使用；
#对于血压难以控制者可加用镇静药物，使血压平稳下降。
拉贝洛尔：β1 受体阻滞剂在自动调节范围内可以减少动脉压，对颅内压几乎没有影响，可用于治疗伴有脑损伤的高血压患者。具有α、β1受体阻断作用的肾上腺素受体阻滞剂拉贝洛尔对脑血流无直接作用，并可减少脑灌注压及平均动脉压的30% 。
可乐定：CEA后高血压与颅内及血浆内儿茶酚胺浓度有关，故治疗时应包括能在中枢起效的抗交感神经类药物。α2 肾上腺能受体激动剂可乐定用于CEA后，可以降低动脉压、心率及心搏出量，使脑血流下降，是其用于CHS的优势之一，它是通过压力感受反射起效的。
因此，拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物。
参考：周振华等，中国新药杂志2015，20（11）：977-979
#甘露醇、高渗盐水和巴比妥类药物对于单纯脑水肿的治疗效果是肯定的，但目前尚缺乏足够的研究显示证据证明这些药物对CHS是有益的。
#糖皮质激素可能对治疗CHS有一定帮助，但缺乏足够证据。
如有癫痫应给予抗癫痫药，不推荐预防用药。
>>抗凝治疗
CAS术后癫痫发作，应立即停用抗凝药物。
为防止其他心脑血管并发症，抗血小板聚集治疗应坚持应用。
锁骨下动脉成形术后的CHS
#不常见，应注意识别，及时处理；
#表现为CHS和上肢HS；
#术后血压的管理尤为重要。
参考：
1.CHEMELLIAP,et al. ．J VascInterv Radiol,2001,12(3):388-390．
2.KLOCKERJ,et al．J EndovascTher,2003,10(4):833-837.
3.房雷等，青岛大学医学院学报，2015，51（2）：208-211.
文献报道３例，均因头晕及无脉症就诊。
表现为可逆性后部脑白质综合征、丘脑出血、枕叶出血。
共同特点：
①表现为后循环缺血和患侧上肢缺血；
②DSA 示患侧锁骨下动脉严重狭窄甚至闭塞；
③术后CHS为颅内病变。
不同之处：
①双侧颈内动脉、椎动脉狭窄情况不同，1例无狭窄，2例存在不同程度的狭窄。
②患侧椎动脉的血流方向不同，２例为反向血流，１例血流正常。
上肢CHS
#国内外报道3例。1例支架成形术后6h左手疼痛性肿胀、充血，TCD排除血栓栓塞，冰袋持续冰敷24h后症状缓解。
#2例支架成形术后出现肩部骨筋膜室综合征，表现为三角肌剧烈疼痛、肩关节活动受限、局部高度肿胀，经手术切开减压后症状逐渐减轻。
共同特点：
①主要表现左上肢缺血症状，后循环症状轻；
②左锁骨下动脉严重狭窄；
③术后HS为上肢病变。
不同点：
患侧椎动脉血流情况不同，2例无盗血，1例盗血。
可能原因：
#多数病人在锁骨下动脉狭窄时，同侧椎动脉盗血,狭窄处的组织灌注因盗血的补充并不是太差。当支架置入后，血流灌注尚在血管床的调节范围之内，高灌注反应并不明显。
#发生骨筋膜室综合征的２例左侧椎动脉无盗血，左锁骨下动脉狭窄段长、严重，导致狭窄后的血管床严重低灌注。解除狭窄后，血流量急剧增加，最终导致左侧肩部的高灌注反应发生。
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