导读
2019年3月，Ronald van Vollenhoven等在Nat Rev Rheumatol发表了一篇文章，旨在讨论达标治疗的概念，支持使用RA达标治疗的证据，关于达标治疗应用于临床的程度数据，以及仍然需要回答的重要问题。
本期《风湿007》，我们特邀河南科技大学第一附属医院风湿免疫科 史晓飞教授对上述研究进行点评。
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在风湿病学，特别是类风湿关节炎（RA）的治疗方面，在2010年已被确立为类风湿关节炎治疗的指导原则，包含几个不同的要素：选择目标以及测量方法；在预先设定时间点评估该目标；若目标未能实现，则致力于改变治疗；共同参与决策制定。在RA中，达标治疗的治疗结局优于常规治疗，ACR、EULAR以及其他专业组织已经支持将达标治疗作为RA的基本治疗策略。
达标治疗的临床应用在各国和各区域差异很大，似乎受到支付者或管理者需求的影响，从而导致与达标治疗相关的问题仍未得到解决。达标治疗是否应该用于每个患者？如果是，那么如何开展？如何为每位患者选择合适的目标？应该多久对病人进行一次评估？与达标治疗一致的治疗方案如何执行？实际可行性、持续性如何？
2019年3月，Ronald van Vollenhoven等在Nat Rev Rheumatol发表了一篇文章，旨在讨论达标治疗的概念，支持使用RA达标治疗的证据，关于达标治疗应用于临床的程度数据，以及仍然需要回答的重要问题。
达标治疗的概念由几个基本组成部分。其中一个组成部分是为个体患者选择治疗目标。有时，这一步骤本身就等同于一项达标治疗策略；然而，真正的达标治疗策略要走得更远。一个达标治疗策略至少包括以下步骤：选择目标；选择评估方法；选择评估时机;如果没有达到目标，改变策略。此外，医患共决策通常也包括在达标治疗的指导原则之内，具体见图1。
图1：达标治疗的含义
尽管如此，临床上采用达标治疗的程度的有关数据仍然很少 ；尽管达标治疗的一些要素得到了广泛应用，但全面实施似乎仍旧不常见。在过去的15年中许多其他试验在设计中采用了达标治疗策略的内容（表1）。
表1 采用达标治疗方法的部分临床试验结果
尽管几项随机试验的结果支持达标治疗的原则，并得到ACR、EULAR和许多其他风湿病组织的认可，但在我们的知识中仍存在差距。未来的试验和观察性研究将需要解决这些差距，以优化达标治疗策略的潜力。主要未回答的问题包括：如何为每个患者选择正确的目标，间隔多久评估目标是否实现，以及用基于证据的方式选择每种后续治疗(表2)。
表2：达标治疗未解决的问题
总之，包括RA在内的很多慢性病中，达标治疗原则作为治疗的基础已得到认可。高水平的科学证据支持了这一概念的有效性，按照达标治疗原则进行治疗的患者其中期和长期结局得到了改善。此外，达标治疗方法包含了人们广泛持有的共决策和个体化治疗选择的原则。尽管如此，达标治疗的实施似乎仍落后于预期。在某种程度上，期望值可能已经提得过高；医学实践的变化通常需要几十年，而不是几年就能发生。然而达标治疗没能广泛普及也可能反映出重要认知差距仍然存在的这一事实。为每个个体选择正确的目标、最佳的评估频率以及治疗序列中各个步骤的选择方式等，是迄今为止尚未解决的一些问题。此外，就达标治疗方法引起的治疗成本增加而言，这一策略的成本效益分析尚未全面开展，同时也不清楚纳入先进的评估指标（如影像学和生物标志物）后达标治疗是否得到了提升，因为一些研究已经开始反对这一点。解决这些悬而未决的问题将会成为未来几年研究议程的重要组成部分。目前达标治疗已成为一种广泛接受的慢性炎症性疾病治疗策略，能够改善患者的结局，可以预期的是，获得更多的澄清能够推进达标治疗广泛和稳健的实施。
文献来源：van Vollenhoven R. Treat-to-target in rheumatoidarthritis—are we there yet?[J]. Nature Reviews Rheumatology, 2019: 1.
本期点评专家
近些年，随着风湿病学的发展，达标治疗（treat-to-target）在该领域被逐渐接受并开始指导临床实践，尤其是在类风湿关节炎（RA）诊治中，达标治疗更有利于控制患者病情，保护关节功能，降低致残风险。
从2010 年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）正式提出RA的治疗应达到目标治疗，到2018年中国类风湿关节炎诊疗指南推荐RA应早期、规范治疗，定期监测随访，使疾病达到缓解或低疾病活动度，国内外不同学术组织都将达标治疗作为了重要策略。然而，现实临床实践中RA达标治疗实施率并不乐观，一项针对28个国家RA患者病情缓解率进行调查的研究发现，达标治疗率（DAS28缓解）最高的国家新西兰也仅为40. 8%；有研究显示我国DAS28缓解率仅为8. 6%。
为何RA达标治疗在各国和各区域未能得到广泛实施，且临床应用差异较大？Ronald vanVollenhoven教授在这篇文献中进行了详细分析。文献指出，达标治疗实际上包含了几个重要元素，即选定目标（缓解或低疾病活动度）；确定目标评估体系（如DAS28 评分、临床疾病活动性评分 CDAI 、简化的疾病活动度评分SDAI等）；明确评估时间；若评估后未达目标则改变治疗略；医患共同决策。事实上，临床实践中大家对达标治疗概念存在认知差距，有些可能只是针对其某元素广泛使用，并非达标治疗的全面实施。虽然一些研究证实了RA达标治疗的有效性，但相关临床应用的高等级数据仍然偏少，且许多研究也只是关注到部分元素的内容。此外，针对不同患者如何制定个体化治疗目标，如何确定恰当的评估方法、评估时间，以及评估后如何改变治疗策略等，都会因认知不同而出现差异，这也是未来达标治疗全面广泛应用时需要解决的问题。
RA达标治疗的策略已经得到风湿科医生的认可和接受，但我们也应当意识到临床中达标治疗会受诸多因素影响，包括来自医生和患者的认知，行政管理者和支付者的需求，以及疾病发生发展的个体差异。因此，盲目遵循“一定之规”，不考虑患者具体状况，不去综合分析各个元素内容，并不利于达标治疗的全面实现。期待未来有更多的试验和观察性研究来进一步完善和改进达标治疗策略，推进该理念在临床中广泛、合理实施。
专家介绍
史晓飞
河南科技大学第一附属医院风湿免疫科 主任
中国医师协会风湿病学分会全国委员；中华医学会风湿病学分会青年委员；河南省风湿病学分会常委；洛阳市风湿病学会主任委员；海峡两岸医药交流协会风湿病学分会血管炎学组常委；中国风湿免疫病医联体联盟常务理事；河南省风湿免疫医联体联盟副理事长。
*此点评内容仅代表专家临床经验