甲状腺癌分类

1.分化型甲状腺癌(95％) ①甲状腺乳头状癌②甲状腺滤泡癌③嗜酸细胞癌

2.甲状腺未分化癌

3.甲状腺髓样癌

甲状腺乳头状癌最常见(85-90％)，多见于20-50岁成年人，女性多见(4:1)，大多恶性程度低。14种亚型中有4种有高侵袭性(高细胞亚型，柱状细胞亚型，鞋钉型，弥漫硬化型)。甲状腺微小乳头状癌(＜1cm)的淋巴结转移率可高达35％，多灶者转移率明显高于单灶者。

甲状腺滤泡癌较少见(5-10％)，多见于40-60岁，女性明显多于男性。生长较快，中度恶性，有血管侵犯倾向，易发生肺、骨转移。

甲状腺髓样癌，起源于甲状腺滤泡旁细胞，占2-5％，平均发病年龄50岁，女性稍多见。患者血清降钙素常升高，可有淋巴结和血行转移。

甲状腺未分化癌，起源于甲状腺滤泡细胞，占1-5％，多见于60岁以上，高度恶性，生长极快预后极差，平均生存期2.5-6个月。

其他罕见类型:鳞癌、黏液表皮样癌、黏液癌等

手术治疗、术后危险度分层

手术治疗是首选，为后续¹³¹I治疗及TSH抑制奠定重要的基础。

一 术前评估

1.甲状腺功能 是否有甲亢/甲减

2.影像学检查 超声首选，较大病灶需要CT/MRI显示肿瘤与周围解剖结构关系，寻找可能的淋巴结转移。

3.喉镜/胃镜 怀疑侵犯喉返神经、食管/气管者。

4.患者基本情况 是否耐受手术，是否合并其他疾病。

二 手术方式

腺体切除+淋巴结清扫

1.(近)全切

2.甲状腺腺叶+峡部切除

淋巴结清扫:腺体周围(中央区)淋巴结清扫，颈总动脉和颈内静脉旁淋巴结清扫

三 DTC术后TNM分期

四 DTC复发危险度分层(低危、中危、高危)

分化型甲状腺癌¹³¹I治疗

【适应证】

1.肿瘤病灶直径>1cm。

2.肿瘤组织侵犯到甲状腺被膜外(如浸润甲状腺周围脂肪组织、包绕喉返神经等)。

3.肿瘤组织表现为高侵袭性病理亚型(如实体亚型、高细胞型等),或伴有与侵袭性及不良预后密切相关的血管侵犯、BRAF基因突变等。

4.伴颈部淋巴结转移或远处转移。

5.血清Tg 异常升高。

若肿瘤较小(≤1cm),没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移、远处转移及其他侵袭性特征者可考虑不行¹³¹I治疗。但如果甲状腺组织已全切,为方便随诊,可行¹³¹I“清甲”治疗。残留甲状腺组织被清除后,随访中可以通过检测Tg及I全身显像了解DTC的复发和转移,简化随诊检查内容。

【禁忌证】

妊娠期、哺乳期女性;计划6个月内妊娠者;无法遵从放射防护要求者。

【¹³¹I治疗前准备】

1.必须是甲状腺(近)全切，残余甲状腺过多需要反复多次¹³¹I清甲，增加辐射损伤风险。此外，残甲摄碘能力明显高于转移灶，残甲摄取了大部分¹³¹I，影响转移灶的治疗。

2.治疗前评估 颈部超声，胸部CT，血清甲状腺激素，TSH，Tg，TgAb，血常规，肝肾功能。必要时全身¹³¹I成像。

全身¹³¹I成像作用:是否存在摄碘性转移灶；协助计算¹³¹I的治疗剂量；预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。局限性:诊断剂量¹³¹I几乎全部被残甲摄取，不能有效显示转移灶；可能造成"顿抑现象"(诊断用低剂量¹³¹I抑制残甲及转移灶对治疗用高剂量¹³¹I的摄取)

3.TSH准备 升高TSH能够显著增加对¹³¹I的摄取，治疗前应将其升高至30mIU/L以…上。

4.低碘准备 增加对¹³¹I的摄取。治疗前1-2周保持低碘饮食。

5.妊娠者禁止¹³¹I治疗

6.辐射防护宣教

【治疗方法】

绝大部分分化型甲状腺癌表达NIS，具备摄碘能力。口服¹³¹I溶液/胶囊，被残甲或肿瘤细胞摄取，发射β射线，消灭残甲及癌灶，以降低肿瘤转移及复发。

1.清甲治疗

中低危患者，清甲剂量一般30-100mCi。有研究认为，30与100两种剂量疗效无明显差异。而100剂量下出现颈部肿胀、放射性唾液腺炎等短期副反应概率增高。这类患者倾向于30mCi治疗。

高危患者(高细胞型等亚型)但无远处转移，清甲的同时需兼顾清灶，推荐剂量为150-200mCi。

2.清灶治疗

清除无法手术切除的局部淋巴结转移灶或远处转移灶。疗效受多重因素影响，最主要是病灶的摄碘能力。

局部复发或颈部淋巴结转移，一般100-150mCi

远处转移 肺部转移¹³¹I疗效较好，首次剂量150-200mCi。病灶逐步缩小或减少的患者每隔6-12个月再次治疗。

孤立性、有症状的骨转移，建议首选手术。多发性摄碘性转移灶，可用¹³¹I治疗，但疗效不如肺转移灶对¹³¹I的反应。推荐剂量为100-200mCi。

【随访、疗效评价】

多数DTC预后良好，仍有约30％的患者出现复发及转移，大多出现在术后10年内。