对于一些晚期癌症患者来说，化疗在整个治疗过程中是不可或缺的。
“杀敌一千，自损八百”，化疗在日益精进的医疗水平下提高了疗效，现将不可切除的疾病转变为可切除的状态[1]，但也会引起器官的损伤。
我们都知道，肝脏是药物代谢的主要场所，这也就不难想象许多患者在化疗后会出现不同程度的肝损伤。
据WHO统计， 药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）已经上升为全球肝病死亡原因的第5位 [2]，其发生率为1.4%~ 8.1%。
急性DILI发生率约占DILI的90％以上，多发生在药物应用后的第5~90天；慢性DILI发生率相对较低，肝功能异常多发生于停药后3个月。
面对如此高发的药物性肝损伤，何时用药，如何用药？便成了我们急需关注的问题。
化疗性肝损伤后，应该何时用药？
研究人员已经确定了药物性肝损伤(DILI)的广泛影响，从轻度脂肪变性到严重的脂肪性肝炎和肝窦阻塞综合征，因此我们需要根据肝损伤的不同程度选择用药时间以及用药方式。
肝损伤的分类：
1.脂肪肝病（脂肪变性） : 脂肪变性的严重程度在组织学上根据含有脂肪包涵体的肝细胞与所有肝细胞相比的百分比来分级（轻度 <30%，中度 30-60%，重度 >60%）[4]。
脂肪变性传统上与大量饮酒有关，而肥胖、Ⅱ型糖尿病、甲状腺功能减退、代谢综合征以及各种药物和毒素也是其促成因素。
与正常肝脏相比，脂肪变性会 产生特征性的黄色外观 [5]。
2.肝病的下一阶段为脂肪性肝炎： 与饮酒无关的脂肪性肝炎称为“非酒精性脂肪性肝炎”（NASH），如果与化疗有关，则称为 “化疗相关性脂肪性肝炎”（CASH） 。
化疗引起的肝损伤的机制被认为是由于活性氧的产生，其旨在诱导肿瘤细胞凋亡[6]。
3.正弦阻塞综合征(SOS) : SOS是另一个与化疗相关的发现，组织病理学特征包括中心肝细胞水肿、细胞索剥离和纤维化血窦闭塞，导致肝血窦水平的红细胞充血[7]。
SOS根据所涉及的正弦曲线的数量进行半定量分级（轻度：<1/3，中度：1/3 至 2/3，重度：＞2/3）。宏观证据的特征是 肝脏呈蓝色变色 。
化疗性肝损伤后何时停用化疗药，
何时使用护肝药？
如果在化疗过程中出现了肝功能损害，但损害的程度较轻，血液中谷丙转氨酶的浓度不超过正常值的四倍，可以继续化疗，同时加用护肝药；
如果化疗后肝受损程度大，转氨酶水平仍然进行性升高，则需要立即停止使用化疗药物，防止症状持续发展。
并且根据损害的程度处理，损害程度较轻的口服或者静脉使用护肝药，中重度损害则需要立即住院治疗，静脉联合使用多种护肝药物，并且下一疗程的化疗需要减少药物剂量或者改变化疗方案[8]。
为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：
①血清ALT或AST>8倍ULN；
②ALT或AST>5倍ULN，持续2周；
③ALT或AST>3倍ULN，且TBIL>2倍ULN或PT-INR>1.5；
④ALT或AST>3倍ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和（或）嗜酸粒细胞增多（>5%）[9]。（其中ALT为谷丙转氨酶，AST为谷草转氨酶，ULN为肝功能参考值上限，PT-INR为凝血功能检验指标。）
哪些药效果比较好？
护肝药是指具有改善肝脏功能、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒能力的药物。
临床上常用的护肝类药物分为抗炎、解毒抗氧化、肝细胞膜保护、利胆和降酶等五大类，上述药物原则上均可以用于治疗肿瘤药物相关性肝损伤。
①抗炎保肝药，主要为甘草酸类制剂，如甘草酸单铵、甘草酸二铵，有类似糖皮质激素的抗炎作用，副作用小，没有抑制免疫功能的不良反应，常用于改善肝功能[10]。
②解毒保肝药，有还原型谷胱甘肽、硫普罗宁、肝泰乐等。适时补充外源性谷胱甘肽可以预防、减轻及终止组织细胞的损伤，改变病理生理过程，还发现具有一定的抗病毒疗效。
③利胆保肝药，主要有腺苷蛋氨酸和雄去氧胆酸，适合胆红素升高、黄疸、肝功能不好的患者。
④修复和保护肝细胞膜类药，最主要的代表药物是多烯磷脂酰胆碱，其可促进肝细胞的再生，并将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式，还具有减少氧应激与脂质过氧化、抑制肝细胞凋亡、降低炎症反应和防止肝纤维化等功能，从多个方面保护肝细胞免受损害。
⑤抗氧化类药，代表药物是双环醇、水飞蓟素，研究表明，水飞蓟素可以通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对肝星状细胞的激活达到抗纤维化的作用。
双环醇可显著抑制四氯化碳的活性产物氯甲基自由基与肝微粒体蛋白质和脂质的共价结合，有效清除自由基。
传统中药对慢性的肝病治疗均有独到之处，中草药的五味子等有明显的保肝降酶功效。
在选用保肝药物时，可考虑以下原则
①简化用药。不增加肝脏代谢负荷。
②选择疗效确切的药物。
③大多数药物以口服途径用药，但部分药物仅有针剂，肝功能衰竭时多静脉给药为主，对肝炎突发患者常见静脉滴注后改为口服的治疗。
④注重药物安全性。用药期间应定期观察患者的症状、体征和肝功能变化，必要时及时调整用药方案。
⑤部分药物有一定不良反应，如硫普罗宁可致发热、皮疹等，用于肝功能衰竭患者时尤应谨慎并注意鉴别，以免误判误诊。
⑥必要时可考虑联合用药。
化疗药物单独或联合使用可能会引起过敏反应或直接肝毒性，因此药物性肝损伤仍然是一个巨大的研究领域。
随着科研与临床的实验数据的积累，面对化疗带来的药物性肝损伤，我们可以采用多种方式进行评估，最终选择最适合患者的治疗方案，为患者在治疗原始疾病的过程中保护肝功能，从而尽量保证患者生活功能不受影响，提高患者生存质量。
