从气血津液辨证论治心力衰竭
张洁 1赵含森
心力衰竭（简称心衰）是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变， 使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍， 从而引 起的一组复杂临床综合征， 主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等 [1] 。 我国人口 老龄化加剧， 冠心病、高血压、糖尿病等慢性病的发病呈上升趋势， 医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长， 导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。 社区调查显示，年龄为 35～44 岁、45～54 岁 、 55～64 岁 、 65～74 岁 、 ＞75 岁 各组人群， 心衰患病率分别为 0.3% 、 0.6% 、 1.3% 、 2.6% 和 4.1% ， 年龄每增加 10 岁 ， 心衰患病率约增加 1 倍 [2] 。 心衰会严重降低患者的生活质量， 也是导致心脏疾病患者死亡的主要病因 [3] 。 尽管目 前心衰指南指导下的药物及器械等非药物的规范应用明显提高心衰的整体防治水平 [4] ，但其多在心衰短期症状控制有优势， 而如何进一步降低心衰患者病死率及再住院率， 提高生存质量仍是当前研究的难点。
在我国心衰临床治疗实践中， 中医药因其具有增加运动耐量、提高生活质量、改善心功能的疗效特点而被广泛地加载应用， 中西医结合已成为心衰治疗中客观存在且为普遍接受的医疗模式 [5] 。 多项研究 [6-7] 提示， 中医治疗慢性心力衰竭能够明显缓解症状、改善心脏功能、延缓心肌重构。 中医参与心衰全程治疗， 对于延长心衰患者的寿命、提高生存质量有较为明显的优势 [8] 。 心力衰竭的临床症状及体征特点， 主要属于中医的“咳喘”“水肿”“痰饮”“心痹”“心水”等病证范畴 [9] 。
《诸病源候论· 水肿咳逆上气候》 详述云： “肾主水， 肺主气。 肾虚不能制水， 故水妄行， 浸溢皮肤而身体肿满； 流散不已 ， 上乘于肺， 肺得水而浮， 浮则上气而咳嗽也 [10] ”。 《圣济总录》示： “若患此疾， 肿亦不常定， 或先手足面目 浮肿， 或先腰肋微肿， 或先手足小肿， 其候或消或甚， 三五日 稍愈， 或三五日 再发， 亦以小便通涩为候， 积渐变成洪肿。 凡患此疾， 令人腹胀烦闷， 胸间气急， 此由 肺胀甚， 即喘如牛吼， 坐卧行立不得， 或中夜后气攻胸心， 重者一年、二年方死， 有一月 、两月 死者 [11] ”。 以上两段均是对心衰的证候、发展过程、预后的论述。 心衰的病程往往较长， 从早期到终末期， 症状、证候演变多， 在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生很多复杂盛衰虚实变化。
赵含森教授为北京中医医院心内科主任医师， 北京市名 中医， 先后师从国医大师张志远、张灿玾及陈可冀院士， 从事中医心内科临床、科研、教学 30 余年，善于从气血津液辨证论治心力衰竭， 疗效显著。 现将其对气血津液辨证论治心力衰竭论述如下。
1 对心衰气血津液失调的认识
赵含森教授认为心力衰竭（心衰）患者的病机演变有较强规律性， 其气血津液的变化为基本病机， 且贯穿心衰发生、发展始终。
1.1 正气亏虚是心衰的根本病机
心气虚是心衰发病的基础。 心主血脉， 心、血、脉管组成了一个循环无端的系统， 只有心气充足， 才能推动血液正常运行， 发挥其濡养的功能。 心衰是多种心血管疾病进展到一定程度的结果， 无论哪种心血管疾病， 日 久必伤及心之阴血， 出现血脉不足， 进而伤及心气。 心气亏虚， 患者可出现为心悸、气短或气喘等症状。 心气亏虚是心衰发生后的首要表现。
随着病情的进展， 气虚日 久， 就会逐渐发展为阳虚或气阴两虚。 气虚为阳虚之初， 阳虚为气虚之极。 气虚日 久累及心阳， 或素体阳虚， 阳虚则寒， 寒则凝， 致血液运行不畅， 阳气亏虚， 失于其温煦作用， 则可见心悸、面色苍白 、四肢不温、畏寒怕 冷等阳虚之证， 随着病情的发展， 至心衰病的终末期以阳虚为突出 表现，最终表现为阳气厥脱之危象。 此外由 于气虚而致气化机能障碍， 使阴液生成减少， 或素体阴虚以及利尿剂的使用均可导致阴虚证， 临床见盗汗、口 燥咽干、五心烦热等阴虚症状。
1.2 瘀血阻滞贯穿心衰始终
赵含森教授认为， 瘀血阻滞贯穿心衰始终。 王清任《医林改错》曰“元气既虚， 必不能达于血管， 血管无气必停留为瘀 [12] ”。 血液循行依赖于气的推动与温煦，气虚、气滞均可导致血瘀。 心主血脉， 心气不足， 无力推动血液运行， 加宗气不足不能助心行血， 均会引 起血瘀脉中， 脉络阻塞。 如《灵枢· 刺节真邪》曰： “宗气留于海， 其下者注入气街， 其上者走于息道。 宗气不下，脉中之血， 凝而留止 [13] ”。
根据心衰病情的轻重， 患 者的证侯也各有不同。病情轻者主要表现为心脉瘀阻之象， 常见面色黧暗、口 唇和指甲 青紫， 舌质紫暗或出现瘀斑、瘀点。 病情重者， 则会出现肝脏或者肺脏血瘀之征， 常见无法平卧、咳嗽、呼吸困难、咳痰甚至咯血等症。 瘀血日 久， 留滞脉中， 新血不生， 会出 现血虚表现， 临床可见乏力、头晕， 黏膜苍白等贫血表现。 另 气虚日 久， 渐损及阳， 不能温煦血液， 血遇寒而凝， 发为阳虚血瘀， 临床可见血瘀之象外， 兼有畏寒肢冷、面色苍白 、小便短稍， 舌质淡胖或紫暗等症。
1.3 津液失调是心衰发展重要病机
津液是体内 除血液之外的其他所有正常水液的总称， 具有滋润濡养的功能， 津液的化生输布和排泄是维持人体生命不可缺少的代谢活动。 津液分为津与液， 津液同属饮食水谷， 两者在运行、代谢过程中可相互补充、相互转化。 但两者在人体中所起的作用又存在着一定的区别 [14] 。 赵含森教授认为津液失调是心衰发展到中后期重要的病机， 主要表现为津之阻， 液之亏。津的性质较清稀、流动性较大， 分布于体表皮肤、肌肉和孔窍， 并能渗注于血脉之中， 起滋润作用。 津与血是同源， 互根互化， 消 长平衡， 津液会经由 脉道进出，并与血液进行交换。 《诸病源候论·虚劳浮肿候》示：“肾虚则水气流溢， 散于皮肤， 故令身体浮肿， 若气血俱涩， 则多变为水病也” [10] 。 《血证论》道： “故水病则累血， 血病则累 气， 气分之水阴 不足， 则阳 气乘阴 而干血， 阴分之血液不足， 则津液不下而病气。 ……瘀血化水， 亦发水肿， 是血病而兼水也” [15] 。 两则论述中水均属津的范畴，当心衰发生后，血脉出 现瘀滞， 这就阻碍了津和血之间的正常交换， 随着心衰的发展， 就逐渐发生津的输布及排泄障碍， 出现水湿停聚、水饮泛溢。 水湿停聚常见腹水、双下肢水肿， 水饮凌心射肺可见胸腔积液及心包积液。 水湿停聚及水饮泛溢均为津之阻滞的表现。
《灵枢· 决气》 [13] 道： “谷入气满， 淖泽注于骨， 骨属屈伸， 泄泽， 补益脑髓， 皮肤润泽， 是谓液”。 文中是对液的生理作用的概括。 液的性质较稠厚， 流动性小， 灌注于骨节、脏腑、脑、髓等组织， 起濡养作用。 津液同源， 且相生相助， 液的生成依赖于脾肾的化生及津的转化。 心衰日 久， 脾肾两虚， 及津的阻滞， 致液化生不足， 加久病消耗， 均可出 现液的亏乏， 机体失其濡养，出现口 渴， 肌肉消瘦， 舌质红而无舌苔， 严重者可出现低血压。 故心衰中后期常出现津的阻滞与液的亏乏同时存在。
综上所述， 心气是推动血液运行的原动力 ， 维持心脏的正常搏动。 心的气化就是指心气推动和调控血液在脉中运行， 流注全身， 发挥营养和滋润作用， 并调控机体的气血津液的运行和相互转化。 心气虚主要是指心脏的气化功能失常， 推动无力， 致运血无力， 瘀血内停， 日 久影响津液化生输布和排泄， 后期出 现气虚、血瘀、津阻、液亏之象， 四者相互影响， 为心衰重要的基础病机 [16] 。
2 辨证论治
赵含森教授根据气血津液失调为心衰基本病机的理论， 常将心衰分为如下几个证型进行辨证论治。
2.1 气虚血瘀证
临床多见心衰早期， 常见心悸、气短、气喘， 活动多则出现。 舌质暗红、少津， 苔薄白， 脉象细数或涩。 其病机多因心气亏虚， 无力推动血脉则血行滞涩， 瘀阻脉中， 心脉失养。 治法： 益气养心、理气通脉。 方选生脉饮合血府逐瘀汤加减， 药用： 生黄芪， 麦冬、五味子、桃仁、红花、当归、*党**参、川芎、赤芍、桃仁、柴胡、桔梗、灯盏细辛、郁金等。
2.2 气虚水停证
临床多见心衰发展的中期， 常见喘息心悸， 动则加重， 或有水肿， 舌质淡暗、脉细涩。 其病机为心气损伤， 经脉中血液循行不利， 影响到肺脏， 肺失肃降， 进而引起全身津液代谢失常， 水饮内停， 伤及脾气， 中气不足， 运化无权， 泛溢肌肤则见肢体水肿。 治法： 益气养心、泻肺利水。 方选葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤加减， 药用： 生黄芪、葶苈子、太子参、大枣、车前子、桑白皮、益母草、赤芍、汉防己、白术等。
2.3 气阴 两虚， 水饮内 停证
临床常见喘息、心悸， 动则加重， 或有水肿， 口 干咽干， 手足心热， 舌质暗红少苔或无苔， 脉细或细数。此型多为气虚水停型进一步发展而来或老年阴虚体质。 气虚日 久， 脾肾受损， 津液化生不足， 阴液亏乏， 加久病津液耗损， 故阴不足， 出现气阴两虚之证。 液不足则不上承， 故见口 干； 阴虚生内热， 故见手足心热。 又加患者气虚血瘀出现水停。 故此型患者为水饮内停与津液不足并存。 方选： 麦味地黄丸合猪苓汤加减。 药常用： 太子参、麦冬、五味子、生黄芪、熟地、山 药、茯苓、泽泻、猪苓、阿胶、丹皮、赤芍、益母草等。
2.4 气阳不足， 血瘀水停证
临床常见咳逆、喘息不得卧， 胸痹心 痛， 水肿尿少， 面白肢冷， 唇甲 紫暗， 胸闷、胸痛， 舌质淡暗或有瘀斑， 脉沉或涩。 此型多见于心衰晚期， 病久伤及肾脏，气虚日 久及阳， 肾气亏虚、开阖不利故见尿少， 肾阳不足， 气不化水， 故见水饮内停进一步加重， 甚至上凌心肺， 故出 现咳逆喘息不得卧； 气虚不运日 久， 心脉瘀阻， 故见胸痹心痛。 方选： 真武汤合桃红四物汤加减。药用： 茯苓皮、黑附子、桂枝、白 术、白 芍、生姜皮、大枣， 桃仁、红花、当归、川 芎、赤芍、桑白 皮、葶苈子、赤芍等。
3 病案举例
3.1 病案一
朱某 某 ， 女 ， 64 岁 ， 主因 “ 间 断喘 憋 6 年 ， 加 重2 周”于 2018 年 10 月 11 初诊。 患者 6 年前因间断喘憋就医， 诊为风湿性心脏病、心房颤动， 遂行“二尖瓣置换术”。 术后间断胸闷， 劳累时喘憋， 休息可缓解。 初诊前 2 周因搬家劳累， 出现喘憋发作频繁， 时有胸闷、胸痛， 稍动则喘促， 四肢乏力， 双踝轻度水肿， 纳差， 大便 2～3 d 一行， 小便正常。 心脏超声提示射血分数45% ， NT-BNP 1267 pg/mL 。 舌质暗， 苔白厚， 脉结。 中医诊断： 喘证。 辨证： 心气亏虚， 瘀血阻络。 治以补益心气， 活血化瘀。 方选生脉饮合血府逐瘀汤加减。 具体用药： *党**参 12 g ， 生黄芪 40 g ， 麦冬 12 g ， 五味子 10 g ， 桃仁 10 g ， 红花 10 g ， 当归 15 g ， 赤芍 12 g ， 川芎 10 g ， 枳壳 10 g ， 桔梗 10 g ， 川 牛膝 15 g ， 泽泻 15 g ， 车前子 30g ， 茯苓皮 30 g ， 瓜蒌 30 g 。 7 剂。 10 月 18 日 二诊， 患者诉喘憋明显减轻， 胸闷、胸痛消失， 踝水肿消退， 仍有乏力， 纳食不香。 将上方去川牛膝、车前子、茯苓皮、泽泻，加茯苓 15 g ，炒白术 15 g ，炒谷芽 15 g ，炒麦芽 12 g ，继续益气活血，同时加强健脾之力， 7 剂。 三诊时无明显喘憋， 乏力明显好转， 纳食增加， 复予 7 剂巩固疗效。
3.2 病案二
张某某， 男 ， 76 岁 ， 主因 “阵发胸闷、憋气 10 年，加重伴双下肢水肿 1 月 ”于 2019 年 1 月 24 日 初诊。 患者 10 年前因急性心肌梗死就医植入冠脉支架一枚。术后半年余开始出现活动时喘憋， 近 1 个月 因劳累加重， 心悸、气短， 乏力， 夜间常有憋醒， 膝以下可凹性水肿，纳差，大便可，小便量可。 舌质紫暗，舌苔白腻，脉细沉。 心脏超声提示射血分数 48% ， NT-BNP 1870 pg/mL 。中医诊断： 喘证、水肿。 辨证： 气虚水停。 治法： 益气扶正、泻肺利水。 方选葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤加减。 药用： 生黄芪 30 g ， *党**参 20 g ， 葶苈子 30 g ， 桑白皮30 g ，汉防己 10 g ，车前子 30 g ，益母草 15 g ，赤芍 15 g ，大枣 15 g ， 茯苓皮 30 g 。 7 剂。 二诊喘憋减半， 夜间憋醒消失， 水肿退至踝以下， 仍有乏力、纳差。 上方去防己， 加陈皮 10 g ， 白术 10 g ， 继服 14 剂。 三诊时患者喘憋及水肿均消失， 予中成药补中益气以益气健脾。
3.3 病案三
周某某， 女， 59 岁 ， 主因 “活动后喘憋 5 年， 加重伴水肿 1 周”于 2018 年 12 月 20 日 初诊。 患者 5 年前因活动后喘憋于就医， 诊断为“扩张型心肌病， 心功能不全”， 5 年来间断出 现活动后喘憋， 服用地高辛、螺内酯及美托洛尔等药物治疗， 1 周前汗蒸后出 现活动后憋气， 下肢水肿， 乏力、口 干、气短， 心中烦热， 夜间燥热。 舌质暗红， 舌尖有瘀点， 舌苔少， 脉细滑。 中医诊断： 胸痹、水肿。 辨证： 气阴两虚，瘀血阻络， 水饮内停。治法： 益气养阴、活血利水。 方选麦味地黄丸合猪苓汤加减。 药用： 麦冬 20 g ， 五味子 10 g ， 太子参 15 g ， 生黄芪 30 g ， 熟地黄 15 g ， 山药 20 g ， 茯苓 20 g ， 猪苓 15 g ，丹皮 12 g ， 赤芍 15 g ， 益母草 15 g ， 浮小麦 30 g ， 泽泻15 g 。 7 剂。二诊憋气明显减轻， 夜间燥热消失， 水肿消退，仍有乏力、口干，时有心中烦热。 上方加焦栀子 15 g清心除烦， 继服 7 剂。 三诊时烦热消失， 仍有轻度口干、乏力， 予生脉饮口 服液益气养阴巩固治疗。
3.4 病案四
王 某 某 ， 女 ， 86 岁 ， 主因 “ 反 复 发 作 胸 闷 、 喘憋6 年， 加重伴水肿 2 周”于 2019 年 4 月 12 日 初诊。 患者 6 年前出 现阵发的胸闷、憋气， 天气变化或活动量大后均可出 现， 间断双下肢水肿， 服用呋塞米后可减轻。 多次因病情变化住院治疗， 曾 诊断“慢性心力 衰竭、冠心病”。 2 周前着凉后出现间断的胸闷、憋气， 活动量稍大即出现喘促， 不能平卧， 夜间多次憋醒， 双下肢重度可凹性水肿， 乏力、畏寒， 大便溏， 小便少。 舌体胖有齿痕， 舌质淡有瘀斑， 脉沉细。 辅助检查： 胸片： 左心扩大， 胸腔积液。 心脏超声： 心包积液， EF%38% 。NT-BNP 4875 pg/mL 。 诊断： 喘证， 水肿。 辨证： 气阳不足， 血瘀水停。 方选： 真武汤合桃红四物汤加减。 药用：黑附子 10 g 先煎， 桂枝 12 g ， 炒白 术 15 g ， 白 芍 10 g ，茯苓皮 20 g ， 生姜皮 10 g ， 大枣 15 g ， 桃仁 10 g ， 益母草 12 g ， 当归 15 g ， 川芎 10 g ， 赤芍 12 g ， 紫丹参 20 g ，桑白皮 15 g ， 葶苈子 15 g 。 7 剂， 浓煎温服。 二诊时患者胸闷、憋气明显缓解， 可以平卧， 但时有夜间憋醒，双下肢水肿稍减轻， 仍有乏力、畏寒， 大便成形， 夜尿多。 上方将黑附子加量至 20 g 增加温阳之效， 再加泽泻 15 g 以增加利水之功。 14 剂。 2 周后三诊， 患者基本无胸闷、喘憋发作， 畏寒、肢冷明显减轻， 下肢轻微水肿， 予口 服济生肾气丸温阳化气及丹七片活血化瘀巩固疗效。
综上所述， 赵含森老师认为调理气血津液是治疗心衰的关键， 把握好这个关键， 才能达到事半功倍的效果。 心衰的病机总属气血津液功能失调， 心气虚为本， 日 久可表现为阴虚或阳虚， 血瘀、津液失调为标，根据心衰不同阶段病机侧重， 益气、养阴增液、温阳治其本， 活血、利水， 滋液治其标。 治疗时要注意轻重缓急， 急则治其标， 缓则治其本， 或标本兼治。 心衰患者体虚， 常易感受外邪， 诱发心衰加重， 治疗时在调理自身气血津液同时， 注意祛邪外出 ， 尽可能恢复气血津液的正常运行。
急性发作期： 患者常表现为喘息心悸、不能平卧、咳吐痰涎、水肿少尿等症， 血瘀水停之象突出， 急则治其标， “活血、利水”为治疗之要， 《内经》“开鬼门、洁净府、去菀陈莝”及《金匮要略》“腰以下肿， 当利小便”为心衰急性期治疗提供了依据 [12] 。 此时可予活血祛瘀、温阳利水， 同时兼以益气行气等法， 以迅速缓解症状、控制病情。 常选用黄芪、茯苓、猪苓、桑白皮、苏子、葶苈子、车前子、附子、丹参、桂枝、川芎、桃仁、水蛭等。缓解期：“缓则治其本”，缓解期常表现为心气亏虚、阴虚液亏， 肺脾气虚， 脾肾阳虚之证。 治疗当以扶正为原则， 根据脏器虚衰的不同， 分别治以益气养心、滋阴生液、补肺健脾、补肺纳肾、补肾助阳等法， 同时稍佐活血、利水之剂。 常选用*党**参、茯苓、白术、黄芪、山药、麦冬、当归、丹参等来调补正气，“正气存内，邪不可干”，从而增强抗病力， 提高患者的生活质量， 延长寿命。