本文原载于《中华医学杂志》2019年第16期
本文作者：龙虹羽林江涛
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哮喘是一种异质性疾病，以慢性气道炎症为特征，表现为反复的呼吸道症状和可逆的呼气气流受限[1,2]。全球哮喘防治创议（GINA）及我国哮喘防治指南均提出哮喘治疗的目标在于达到哮喘症状的控制、减少急性发作次数及减少肺功能的不可逆受损[1,3]。流行病学调查结果显示，我国城区哮喘患者控制率仅有28.5%[4]。哮喘控制水平不理想和哮喘患者自我管理能力有限密切相关。自我管理不理想主要表现为用药依从性差、不能对病情变化做出正确处理、不能准确判断疾病危险程度、药物吸入装置技巧缺乏[5]。规范化的哮喘自我管理对于改善哮喘控制现状非常重要。目前，哮喘患者自我管理指南已在诸多国家制定并推广[6]，哮喘行动计划也在多个国家进行推广并取得了很好效果[7,8,9]，我国的哮喘行动计划也于2018年正式发布[5]。
一、哮喘患者的自我管理
1．健康教育：
GINA及我国哮喘防治指南均提出，应为每一位哮喘患者提供与其年龄、文化程度相匹配的健康教育[1,3]。健康教育可提高治疗效果，改善患者依从性[10]。应鼓励所有患者及儿童患者的监护人参与和接受健康教育。
健康教育内容包括：（1）哮喘疾病的特点，包括哮喘发病机制、诱发因素、临床表现、预后、急性发作时的治疗方法；（2）哮喘常用药物及吸入装置使用技巧；（3）哮喘病情自我检测方法；（4）改善用药依从性；（5）定期随访[1,3,5]。
健康教育途径包括：（1）初诊教育：医务人员需给首诊时为患者提供明确的诊断信息、了解患者对哮喘治疗的期望、介绍哮喘疾病特点及治疗方法、预约复诊时间；（2）随访教育：医务人员需评估患者哮喘控制水平、检查并纠正吸入技巧、解答疑问、预约复诊时间；（3）集中教育：医疗机构或社区举办哮喘系列讲座或学习班、患者经验交流、哮喘医患联谊会；（4）自主学习：发放哮喘知识手册；（5）网络或手机端学习：如哮喘学习网站、哮喘智能管理平台[3,10,11]。
2．治疗药物及吸入装置的正确使用：
哮喘治疗药物分为控制类药物和缓解类药物。控制类药物通过长效稳定的抗炎作用，使患者维持相对稳定的临床状态；这类药物需每日规律使用及长期维持。缓解类药物也叫急救药物，主要用于哮喘急性发作，可快速舒张支气管，缓解症状；这类药物应按需使用。哮喘治疗药物的选择需根据患者的临床症状、体征、肺功能、气道炎症水平进行综合评估。一旦诊断为哮喘，应尽早开始规范化治疗。
吸入途径给药能提高药物在肺部的沉积率，减少其他系统的不良反应。吸入装置使用不当会导致哮喘控制水平的下降，增加哮喘急性发作的风险及药物的不良反应[12,13]。医师、护士、药师均应掌握正确的吸入装置技巧，提高吸入装置培训的效率。吸入装置正确使用策略应侧重于装置的选择、吸入技巧的检查及纠正等方面。装置选择应结合药物种类、经济状况、技能掌握程度来决定；鼓励患者参与选择过程；在使用定量压力气雾剂装置时可接上储物罐以改善吸入效果；避免同时使用不同类型的装置。应利用每一次就诊机会对吸入技巧进行检查，观看患者吸入方式并及时纠正。只有在多次教学后仍无法掌握该装置吸入技巧时才考虑更换其他类型。
3．病情的自我监测：
包括症状监测和肺功能监测。哮喘控制测试（ACT）和哮喘控制问卷（ACQ）是较常用的症状评估工具。ACT对病情的评估和医师对病情的评估有很好的一致性，能反映不同的哮喘控制水平[14,15]。患者每4周完成1次ACT，共5个问题，总分25分，分值越高，提示哮喘控制水平越好；20~25分提示哮喘良好控制，16~19分提示哮喘控制水平不佳，5~15分提示哮喘控制很差。ACQ用以评估1周内哮喘控制水平，7个问题各自得分后取平均分，得分<0.75分提示哮喘完全控制，0.75~1.5分提示哮喘控制良好，>1.5分提示哮喘没有得到控制[16]。因ACQ评估需要结合肺功能，故ACQ在日常使用时不如ACT便利。
对于肺功能的日常监测，峰流速仪具有携带方便、操作简单的特点，患者可随时检测呼气峰流速（PEF）[17]。PEF检测能客观评估哮喘的控制情况。长期检测可用来预测哮喘急性发作，短期检测可用以评估药物疗效及急性加重后的恢复情况。推荐每日早晚各做1次PEF测定，获取个人PEF最佳值并记录。当PEF下降至个人预计值80%及以下时提示哮喘控制不佳或急性发作先兆，应及时调整治疗方案。
4．改善用药依从性：
依从性差会导致急性发作次数增加、就诊率提高、病死率增加、经济负担加重[18,19]。哮喘患者存在较差的用药依从性，50%成人患者无法按照医师的建议规律用药[20]。医务人员可以通过核对处方日期、查询配药时间及次数、填写依从性问卷表、检查药物剩余次数、查看电子用药记录来评估患者的用药依从性[21]。吸入技巧复杂、吸入药物种类繁多、给药次数频繁、激素不良反应的担心、疾病认知缺乏、疾病经济负担是用药依从性差的主要原因[1,5]。
在临床工作中，应鼓励患者共同参与治疗方案的选择及调整，定时提醒患者用药，及时纠正患者的错误吸入技巧；在日常生活中，一份全面的哮喘患者家庭随访计划，合理的健康教育可以帮助患者更好的认识到哮喘药物的重要性。上述两方面均可提高患者用药依从性。
5．定期随访：
医务人员应主动预约患者的下一次随访时间，可通过电话、短信、电子邮件等方式进行定期随访。一次完整的随访应包括以下三个方面：（1）解答疑问，鼓励患者参与讨论，提供健康教育；（2）评估哮喘控制水平、危险因素、急性发作处理方法是否正确、峰流速记录情况、并发症；（3）评估用药依从性、吸入装置使用方法是否正确、其他治疗措施如戒烟等的依从性、更新哮喘行动计划[1,5]。
二、哮喘行动计划
医师应当为每一位哮喘患者提供详细的哮喘自我管理教育，包括哮喘症状的自我检测、PEF的定期检测、定期随访及哮喘行动计划[22]。哮喘行动计划可帮助患者认识病情变化并掌握正确的急救方法。但哮喘行动计划普及率低，拥有哮喘行动计划的患者不足30%；医师不提供哮喘行动计划的原因有工作繁忙、缺乏统一模板、未能意识到哮喘行动计划的重要性、缺乏经济及政策支持[23,24,25]。患者对药物认识不足、吸入装置技巧掌握不好、无法准确识别并且变化及自我疾病管理的不自信，会限制其对哮喘行动计划的使用。政府及医疗机构对哮喘行动计划的支持力度的加强、有效的时间节约模式（如处方和哮喘行动计划一体化）、合理的激励机制可提高医师对哮喘行动计划的使用率。药师、护士、技师参与行动计划的推广可提高效率，提升哮喘行动计划的推行率[26]。对于患者而言，未应用哮喘行动计划最常见的原因是其医师未能及时提供，医护人员的积极性及良好的哮喘健康教育可增加患者对哮喘行动计划的理解力和执行力，方便患者对病情进行自我管理[27]。
哮喘行动计划应包括患者基本信息、过敏原及诱发因素、个体化治疗方案、急性发作的征兆和处理、救治方法等[5]。医师采用通俗易懂的语言、图文结合的方式向患者介绍哮喘行动计划会增加患者的接受度和理解力。哮喘行动计划可采用多种途径，随着移动互联网技术的发展，电子版哮喘行动计划可为患者带来更方便、快捷的使用体验，实现峰流速监测、ACT评分的实时关联、医师对疾病的及时观察、更快捷的医疗救助、更方便的医患沟通。哮喘行动计划可有效减少患者哮喘急性发作次数和急诊就诊率，提高哮喘控制水平，改善患者生活质量，提高治疗依从性，减少疾病经济负担[28]。
三、挑战及展望
为每一位哮喘患者提供个体化自我管理教育及哮喘行动计划刻不容缓。哮喘患者自我管理是一个长期、持续的过程，需要多学科、多部门共同配合。哮喘患者自我管理和哮喘行动计划在推广的过程中将面临诸多挑战如文化程度、经济状况、疾病认知程度、医疗水平等。只有在政府部门、医疗机构、社区和患者的共同努力下，才能克服诸多困难，实现哮喘的良好自我管理，达到哮喘总体控制目标。
利益冲突
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
（参考文献略）