编者按：近年来，药物洗脱支架的临床广泛应用使冠状动脉支架内再狭窄（ISR）发生率显著下降，但ISR的最佳治疗策略仍存争议。TCTAP 2019年会复杂PCI专场，美国CVPath研究所Aloke V. Finn教授结合相关研究分享有关ISR发病机制的专题报告。
目前，药物洗脱支架（DES）大多用于冠状动脉狭窄的血运重建。虽然，DES降低ISR率，但并未将其消除。因为，全世界使用DES的手术总数很大，即使仅5%~10%的比例就可代表因再狭窄的靶病变血运重建的大量患者。此外，永久性聚合物DES随时间的推移表现出稳定的靶病变血运重建率，提示BMS再狭窄中不同时间的新内膜形成，这通常发生在支架置入后的第一年。这不仅代表新内膜形成，而且，还代表由于DES内加速的新动脉粥样硬化引起的支架内动脉粥样硬化斑块形成。
介入医生必须了解再狭窄的机制及其原因，在病理水平上，具有再狭窄（横截面管腔面积狭窄≥75%）的支架与开通（<50％）支架存在重要差异。再狭窄病变往往发生在较长支架中，DES再狭窄病变往往为局灶性——通常在支架的近端或远端而不是弥漫性，这在BMS中更常见。在再狭窄血管段，最大支撑间距往往更大，表明药物渗入组织的差异是再狭窄的原因之一。由于内侧撕裂损伤较大，可能在重度钙化区域被夸大。此外，ISR也取决于潜在的斑块类型。与稳定斑块相比，坏死核心的存在与较少新内膜相关。
新内膜特征在相似年龄的BMS和DES病变中也不同（DES的中位持续时间为509天，BMS的中位持续时间为516）。随时间推移，两种支架类型均表现出胶原蛋白增加和蛋白多糖减少，虽然，这一过程中BMS和DES活性较高（两年内均无变化）。炎症反应与BMS再狭窄有关，但与DES无关。整体上，新内膜的动脉粥样硬化变化DES（33％）较BMS（7％）更常见。
DES与BMS的支架内慢性完全闭塞（CTO）的病理学也是可变的，BMS和DES中大多数支架内CTO均为急性血栓性闭塞（51％BMS，67％DES），其次是再狭窄（31％BMS，8％DES），很少见于新生动脉粥样硬化斑块破裂（9％BMS，4％DES）。BMS和DES中的大多数血栓性闭塞与内膜撕裂有关。在两种类型的支架内CTO中，新内膜钙化很少见。
因此，上述数据强调决定DES与BMS再狭窄特征的病理因素的重要性。具有最佳支撑间距的总体适当支架扩张是DES更好结局的重要决定因素，而在DES和BMS中观察到新内膜组成的时间差异。
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（来源：《国际循环》编辑部）
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