一般来说，重症心肌炎和急性胰腺炎感觉可以很轻易地区分开来。但是，临床上还是存在误诊，这是怎么回事呢？先来看一则病例——

病例资料

• 一般情况：患者，女，38岁。

• 主诉：反复恶心、呕吐3天，胸闷、呼吸困难2小时。

• 简要病史：患者曾因恶心、呕吐在外院就诊，行ECG未见异常，血象正常，因胸片提示肺炎予抗炎治疗3d症状无缓解。入院前2h因出现急性呼吸困难伴频发室性早搏，拟诊重症胰腺炎于夜间急诊收入肝胆外科。为明确诊断行CT检查，途中患者出现呼吸浅慢，意识丧失，放弃检查转入ICU予气管插管呼吸机支持呼吸后意识恢复清醒。

• 入院查体：T 36℃，P116次／min，R16次／min(呼吸机支持呼吸)，BP 118／51mmHg，双肺呼吸音低，右肺底闻及中湿罗音，心界向左扩大，心音低钝，心率121次／min，律不齐，A2>P2，各瓣听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，中上腹压痛，轻度肌紧张，肝肋下2cm，移浊阴性，肠鸣音减弱。心电图示：窦性心动过速，频发室性早搏，短阵室速，Ⅱ度房室传导阻滞。

• 辅助检查：血常规：WBC 12.1×10^9／L，N 0.8；血气分析：PH 7.45，PCO2 26mmHg，PO2 42mm Hg；尿淀粉酶1 096U／L，血淀粉酶53U／L；心肌酶谱AST 281U／L，LDH 1 800U／L，CK 126U／L，CKMB22U／L。

• 诊治经过：予抑制胰腺分泌、解痉、抗炎、抗心律失常等对症治疗。入院后很快出现血压下降，予多巴胺6μg·kg-1·min-1静脉泵入后血压维持在90／60mmHg左右。

次日详细追问病史及阅读外院胸片后明确患者病前1周有受凉史，随后出现腹痛、呕吐伴头昏全身乏力，反复出现低血压，补液治疗(1500ml／d)后血压维持在90／60mmHg左右，胸片见双肺野大片模糊影，肺门影增浓，提示肺淤血。随访ECG V1-4呈QS型，各支导联低电压，心酶谱AST 3 715U／L，LDH 4 050U／L，CK 292U／L，CKMB 110U／L；床旁UCG提示心脏各腔室增大，心肌运动幅度减弱，EF50%；腹部B超：肝、胆、胰腺未见异常。

修正诊断为重症病毒性心肌炎、全心扩大、心功Ⅳ级、心源性休克、心律失常(窦性心动过速，频发室早，短阵室速，Ⅱ度房室传导阻滞)。调整治疗方案，予纠正心衰、大剂量激素、维生素C抗炎、抗氧化等对症治疗，于入院第3天停用升压药及呼吸机，1周后患者心功明显改善，心衰纠正，胸片示肺淤血明显改善，生命体征平稳转普通病房。2周后复查UCG心脏各腔室大小较前有所缩小，EF 65%。

本例误诊原因是什么？

分析本例患者早期误诊原因：

（1）被心脏以外症状误导，病毒性心肌炎致腹痛、呕吐的原因与以下因素有关：

• 病毒性心肌炎约50％由柯萨奇病毒引起，而柯萨奇病毒为肠道病毒，具有肠道传染病的某些共性，同时对心肌有特异亲和力；

• 胃肠道淤血致消化道症状突出；

• 由于迷走神经的反射作用或由于病变刺激左室受体引起恶心、呕吐。

（2）因入院病情危急，未能在第1时间获得详细病史，忽略了患者病前1周有受凉史，病程中反复出现低血压及入院前2h突发的呼吸困难，咯大量泡沫痰等急性左心衰竭表现，同时对外院已有的检查结果未能尽早获取，患者胸片表现是诊断急性左心衰的重要证据。

（3）对本病认识不足，对有胃肠道症状及心律失常患者未能联想到此病，而被腹部症状、体征及尿淀粉酶轻度升高所误导。

（4）未能仔细分析每一项检查结果，本例患者入院时AST升高，ECG提示多种心律失常存在及QRS波形的改变，均提示心肌损害的可能。

病毒性心肌炎的临床表现及多数辅助检查均无特异性，故其诊断困难。目前诊断主要是根据病史、体征，合并出现的新的心律失常或心电图改变及心肌损伤指标进行诊断，尤其是在无病毒学依据时更需要依靠综合的临床资料。

因此，临床医生应系统观察病情，对症状、体征细致全面分析，从中找出诊断线索。对任何检验结果均应联系临床实际综合分析，对临床高度怀疑又暂无依据者应密切观察病情变化，随访ECG改变，帮助本病的早期诊断。有条件时可进行常见病毒如柯萨奇病毒、埃可病毒IgM滴度的检测，提高早期诊断率。

病例来源：重庆医学

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