变异型心绞痛患者痉挛靶血管部位的判断及其与心律失常关系的探讨
沈玉祥，高传玉，陈 岩，李牧蔚，朱中玉，张 静，徐 予，陈东昌，李 江，刘晓宇
（郑州大学人民医院河南省人民医院心内科，郑州 450003）
摘要：目的 探讨变异型心绞痛( variant angina pectoris，VAP)患者痉挛靶血管部位的判断及其与心律失常的关系。方法 回顾性分析160例VAP患者的临床资料，根据VAP发作时心电图ST-T抬高的导联部位，判断相对应的痉挛靶血管，统计VAP发作时不同痉挛靶血管心律失常检出率，心律失常发生机制及VAP性晕厥发生情况。结果 160例VAP患者中左冠状动脉痉挛型94例(58.75%)[其中左前降支88例(55．OO%)，左回旋支2例(1.25%)，左主干4例(2.50%)]，有冠状动脉痉挛型46例(28.75%)，多支冠状动脉痉挛型20例(12.50%);VAP发作时检出心律失常86例(53.75%)，左前降支痉挛心律失常检出率(12. 05%)低于右冠状动脉痉挛(65.22%)(P<0.05)，其中室性心律失常检出率(27.27%)高于右冠状动脉痉(10.87%)，缓慢性心律失常检出率(5.68%)低于右冠状动脉痉挛(47.83%)(P<0. 05)；86例心律失常患者中，缺血性心律失常比率(76.74%)高于再灌注性心律失常(1 6.30%)和双期性心律失常(6.96%)(P<0.05)；左前降支缺血性心律失常比率(67.57%)低于有冠状动脉(90．OO%)，冉灌注性心律失常比率(27.02%)高于右冠状动脉(3.33%)(P<0.05);VAP发作时，23例(14.38%)发生VAP性晕厥，其中左前降支5例(21.74%)、左主干4例(1 7.39%)、右冠状动脉10例(43. 48%)、多支冠状动脉4例(17.39%)，左前降支VAP性晕厥比率低于右冠状动脉(P<0.05)。结论 VAP患者痉挛靶血管主要为左前降支，其次为右冠状动脉；VAP发作时心律失常主要由靶血管痉挛致心肌缺血引起；左前降支痉挛易引起室性心律失常，右冠状动脉痉挛易引起缓慢性心律失常；VAP发作时发生VAP性晕厥的主要原因是右冠状动脉痉挛所致的缓慢性心律失常。
近年来，由冠状动脉痉挛(coronary artery spasm，CAS)引起的冠状动脉痉挛综合征(coronary arteryspasm syndrome，CASS)逐渐受到学者关注。CASS包括CAS性心绞痛(coronary artery spasm angina，CASA)、CAS诱发急性心肌梗死、CAS诱发心律失常、CAS诱发心力衰竭、CAS诱发无症状性心肌缺血，其中CASA分为典型与非典型2种类型，典型CASA即变异型心绞痛(variant anglna pectoris，VAP)。但目前我国对VAP深入研究的报道较少，部分VAP患者未能得到及时的诊断与处理。本研究探讨VAP患者痉挛靶血管部位的判断及其与心律失常的关系，报道如下。
1
资料与方法
1.1 一般资料1 980年6月 201 6年6月河南省人民医院确诊VAP患者1 60例，男137例，年龄(50.8±10.6)岁；女23例，年龄(52.8±11.4)岁。VAP诊断符合以下几项：(1)具有静息条件下（易发状态）和发作时间周期性（相对固定某一时间段）的双重特点，多在午夜至清晨发病；(2) VAP发作时，常规心电图( electrocardiogram．ECG)或动态心电图( dynamic electrocardiogram，DCG)记录到≥2个相关联导联ST段明显抬高(≥1 mm)和／或高耸的T波（包括T波假性正常化），待VAP完全缓解后，抬高的ST段和／或高耸的T波恢复至发作前状态；(3)排除急性ST抬高型心肌梗死和其他非冠状动脉病变所引起的ST-T改变；(4)排除非典型CASA。
1.2 方法 回顾性分析1 60例VAP患者的临床资料，记录VAP发作时心电图不同导联ST-T抬高情况，判断相对应的痉挛靶血管，统计VAP发作时不同痉挛靶血管心律失常检出率，心律失常发生机制以及VAP性晕厥发生情况。
1.2.1 痉挛靶血管判定及分型参考文献，在心绞痛发作时与痉挛靶血管供血区相一致的ECG导联ST段明显抬高和／或高耸T波(ST-T)改变，判断痉挛靶血管。(1)左冠状动脉痉挛型：前壁V1 - V5导联出现ST-T抬高改变，提示痉挛靶血管可能为左前降支；侧壁工、aVL及V6等导联出现ST-T抬高改变，提示痉挛靶血管可能为左回旋支；前壁和侧壁Vl～V6、工及aVI。等导联jLI_I现ST-T抬高改变，提示痉挛靶血管可能为左主干；(2)右冠状动脉痉挛型：下壁Ⅱ、Ⅲ及aVF导联和／或正后壁V，～V。导联出现ST-T改变，提示痉挛靶血管可能为右冠状动脉；(3)多支冠状动脉痉挛型：不同导联同时、相继或交替出现ST-T抬高改变，需注意区别一支冠状动脉多部位痉挛。
1.2.2VAP发作时心律失常的定义VAP发作时检测到的心律失常定义为VAP发作时（无论是症状加重期还是缓解期）心律失常，非VAP发作时检测到的心律失常为固有心律失常。
1. 2.3VAP发作时心律失常发生机制的分类，主要根据VAP发作时导致心律失常发生的冠状动脉的血流状况进行分类。(1)缺血性（或闭塞性）心律失常：指开始出现VAP症状至症状高峰期，ECG表现为ST段抬高和／或T波高耸递增过程中所发生的心律失常；(2)再灌注性（或再通性）心律失常：指随VAP症状缓解，ECG表现为抬高的ST段回落和／或T波高耸递减过程中发生的心律失常；(3)双期性心律失常：同一患者兼有缺血性和再灌注性心律失常。
1.2.4VAP性晕厥判定VAP性晕厥定义为VAP患者在VAP发作包括症状初始、加重、缓解至完全消失的整个过程中发生的晕厥。DCG可记录到VAP性晕厥发生时所出现的特征性ST-T改变及其相关的心律失常，区别于其他原因所引起的晕厥。
1.3 统计学处理应用SPSS 18.O软件进行统计分析，计数资料比较采用X-检验，检验水准a=0.05。
2
结 果
2.1 VAP发作时痉挛靶血管与心律失常检m情况
160例中左冠状动脉痉挛型94例(58.75%)，右冠状动脉痉挛型46例(28.75%)，多支冠状动脉痉挛型20例(12.50%)。160例中，17例(10.63%)检出固有心律失常，其中室上性心律失常9例，室性心律失常3例，室上性并室性心律失常5例。VAP发作时检出心律失常86例(53.75%)，左前降支痉挛心律失常检出率(42.05%)低于右冠状动脉痉挛(65.22%)(P<0. 05)，其中室性心律失常检出率(27.27%)高于右冠状动脉痉挛(10.87%)，缓慢性心律失常检出率(5.68%)低于右冠状动脉痉挛(47.83%)(P<0.05)（因多支冠状动脉痉挛靶血管的易变性，左冠状动脉痉挛者中左回旋支和左主干痉挛病例数较少，因此，仅比较左前降支与右冠状动脉痉挛的参数）。见表1，图1。
2.2VAP发作时痉挛靶血管心律失常与其发生机制分类及VAP性晕厥发生情况 86例VAP发作时心律失常患者中，缺血性心律失常比率(76.74%)高于再灌注性心律失常(16.30%)和双期心律失常(6.96%)(P<0.05)；左前降支缺血性心律失常比率(67.57%)低于右冠状动脉(90.00%)，再灌注性心律失常比(27.02%)高于右冠状动脉(3.33%)(P<0.05)。VAP发作时，23例(14.38%)发生VAP性晕厥，其中左前降支5例(21.74%)、左主干4例(17.39%)、右冠状动脉10例(43.48%)、多支冠状动脉4例(17.39%)，左前降支VAP性晕厥比率低于右冠状动
3
讨 论
本组1 60例VAP患者中，男性137例(85.6%)，女性23例(14.4%)，男性所占比例明显高于女性。同时，男、女性年龄均约50岁，说明VAP以中年男性多见，与报道一致。
本研究根据VAP发作时ECG抬高的ST段和／或高耸T波的导联部位，可初步判断痉挛靶血管的部位，并根据痉挛靶血管所涉及的支数区分为左冠状动脉痉挛型、右冠状动脉痉挛型、多支冠状动脉痉挛型。本研究1 60例患者中左冠状动脉痉挛型94例（左前降支88例，左回旋支2例，左主干4例），右冠状动脉痉挛型46例，多支冠状动脉痉挛型20例，说明本组患者痉挛靶血管主要为左前降支，其次是右冠状动脉和多支冠状动脉，也与文献报道一致。这种判断痉挛靶血管部位的方法可由经皮冠状动脉介入术证实。经皮冠状动脉介入术中可发现冠状动脉管腔痉挛狭窄，甚至闭塞。如患者同时有心绞痛发作且伴有ECG相关导联的ST-T改变，若ST-T改变与术前心绞痛发作时ST-T改变的ECG导联部位一致，且可使用硝酸甘油等药物缓解，可认为术前判断正确；若痉挛靶血管有需要处理的器质性狭窄病变（尤其是对钙拮抗剂有耐受性的顽固性VAP患者），可考虑植入支架。支架植入后VAP不再发作，则表明痉挛靶血管部位判断及处理措施正确。
本研究1例50岁男性患者，反复发作性胸痛3个月，以“急性冠状动脉综合征”诊断入院，行冠状动脉造影显示左冠状动脉主干、左前降支和右冠状动脉分别狭窄30%、70%与80%，于右冠状动脉80%狭窄处植入支架。术后患者心绞痛未能缓解，心绞痛发作时ECG显示工、aVL及V2～V5导联ST-T明显抬高。进一步询问病史，发现心绞痛多在凌晨发作，具有静息条件下发作和周期性发作的双重特点，诊断为VAP，痉挛靶血管可能为左冠状动脉，而非右冠状动脉。应用钙拮抗剂治疗后，心绞痛未再复发。因此，对心绞痛患者，应详细询问病史，对可疑VAP患者应在心绞痛发作时描记ECG，以协助诊断VAP，判定痉挛靶血管部位，避免误诊误治。需要注意的是，多支冠状动脉痉挛的VAP患者其痉挛靶血管部位具有易变性和不确定性，心电图ST-T改变也具多样性，在痉挛靶血管部位判断、拟采取介入治疗措施时应慎重。
VAP患者心绞痛发作时，由于痉挛靶血管部位、痉挛程度、痉挛持续时间和侧支循环状况等不同，心律失常检出率和心律失常类型也不相同。本研究结果表明，86例心律失常患者中左前降支痉挛，室性心律失常检出率高于右冠状动脉痉挛，缓慢性心律失常检测率低于右冠状动脉痉挛，说明左前降支痉挛易引起室性心律失常，右冠状动脉痉挛易引起缓慢性心律失常，与文献报道相符。本研究结果说明，在VAP发作时产生心律失常的机制方面，缺血性心律失常比率明显高于再灌注性心律失常和双期心律失常，左前降支缺血性心律失常比率低于右冠状动脉，再灌注性心律失常比率高于右冠状动脉痉挛，也与文献报道相符，说明痉挛靶血管闭塞所致的心肌缺血是VAP患者心绞痛发作时产生心律失常的主要机制，也与痉挛靶血管开通所致的心肌再灌注有关。目前对VAP患者心绞痛发作时发生双期心律失常的临床报道尚少，需进一步深入研究。
本组23例发生VAP性晕厥，发生率14. 38%，高于文献报道的12.5%-13%，可能与评判标准差异或例数较少有关。本研究结果显示，左前降支VAP性晕厥比率低于右冠状动脉，表明右冠状动脉痉挛较左前降支痉挛易引起VAP性晕厥，右冠状动脉痉挛引起的缺血性心律失常是VAP性晕厥的主要原因。对VAP性晕厥频繁发生，且证实为威胁生命的缓慢性或／和快速室性心律失常时，如钙拮抗剂治疗效果欠佳，则可考虑植入心脏起搏器或／和心脏除颤复律器。
本研究结果提示，VAP患者痉挛靶血管部位主要为左前降支；痉挛靶血管痉挛所致的心肌缺血是引起心律失常的主要原因，且右支冠状动脉痉挛引起的缺血性心律失常检出率高于左前降支；左前降支痉挛易引起室性心律失常，右支冠状动脉痉挛易引起缓慢性心律失常；右冠状动脉痉挛所致的缓慢性心律失常是引起VAP患者心绞痛发作时晕厥的主要原因。由于本研究样本量较小且缺少相应的基础对照性研究资料，因此确切结论尚需多中心、大样本进一步深入研究。