中成药防治新型冠状病毒专家共识 (防治新冠专家共识)

专家共识 | 特殊人群病毒学抑制患者换药策略

特殊人群抗病毒治疗和停药标准,病毒性肺炎专家共识

病毒学抑制患者的换药

总原则:病毒抑制患者更换抗病毒方案时,应从ARV 药物的不良反应､长期的安全性､药物可及性､未来药物储备､药物间相互作用,以及患者的经济条件､服药耐受性和治疗依从性几个方面考虑｡若患者已有骨质疏松或肾功能损害,或正(将)要使用抗HBV 药物､抗HCV 药物､抗结核药､抗真菌药､降糖药､降脂药､肿瘤化学治疗药物､抑酸剂､避孕药､美沙酮､中草药､酒精类饮品或某些食物时,需考虑药物间相互作用,必要时进行药物更换或剂量调整[1]｡围产期患者药物转换方案,应以维持病毒抑制为基础,至少包括一种具有高胎盘渗透性的NRTI,同时兼顾安全性和不良反应小的特点｡部分二联疗法也可作为病毒抑制患者更换方案的选择,从而简化治疗,提高患者的依从性[1,4]｡

No.3

特殊人群换药

一、合并结核病

艾滋病合并结核病患者建议先给予抗结核治疗,之后再启动ART｡对于CD4+ T淋巴细胞<50个/μL 的患者,建议在抗结核2周内开始ART;对于CD4+T 淋巴细胞≥50个/μL 的患者,建议在8周内尽快启动ART｡在抗结核药物和ARV 药物同时服用时,需考虑药物的叠加不良反应及利福霉素类药物､克拉霉素等与NNRTI､PI的相互作用｡

推荐意见13:患者出现严重贫血和骨髓抑制时不宜选择AZT 和利福布汀(rifabutin,RFB)｡

推荐意见14:EFV 与利福平(rifampin,RFP)合用时不需调整剂量,与RFB 合用时RFB 剂量调整为450mg,1次/d;EFV 不宜与克拉霉素合用｡

推荐意见15:PI类如LPV/r不宜与RFP 合用,LPV/r 与RFB 合用时RFB 剂量调整为150mg,1次/d;含考比司他的PI不能与RFP 合用,与RFB合用时需调整RFB 用量;含考比司他的PI类不宜与克拉霉素合用｡

推荐意见16:DTG､RAL 可以与RFP 或RFB合用(DTG 与RFP 合用,需要增加DTG 的剂量为50mg,2 次/d[13],RAL 与RFP 合用,需增加RAL剂量为800mg,2次/d[14],DTG､RAL 与RFB 合用不需调整剂量;含考比司他的INSTI不能和RFP合用,与RFB合用时需调整RFB用量;含考比司他的PI不宜与克拉霉素合用｡

推荐意见17:ABT 与利福霉素类､克拉霉素等合用理论上无药物相互作用｡

二、合并真菌感染性疾病

艾滋病合并侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)的治疗包括抗真菌和ART 两个必不可少的方面｡如患者已接受ART,一旦确诊出现IFD,则应及时给予抗真菌治疗,这时可能需要调整ART 方案｡

推荐意见18:使用两性霉素B 及其脂质体､氟康唑､氟胞嘧啶､棘白菌素类等抗真菌治疗,原ART方案无需更改[15]｡

推荐意见19:使用*唑三**类如伊曲康唑和伏立康唑等,需更改ART 方案,可更换为含RAL 或DTG的方案;因相互作用多,不推荐使用EFV､RPV 和含增强剂如利托那韦和考比司他的抗病毒药物[16]｡

推荐意见20:也可根据情况调整抗真菌治疗方案｡有时还需要调整相关药物的剂量,如LPV/r与伊曲康唑一起使用时,后者剂量需减少至200mg/d｡患者抗真菌治疗结束或一段时间后抗真菌治疗方案调整后,可再次恢复至初始的ART 方案,但原则上讲,尽量减少ART 的频繁调整[5]｡

推荐意见21:有时抗病毒药物与ART 药物之间相互作用可能并不明显,但是合用后不良反应可能增加,这时可考虑调整ART 或抗真菌方案｡如氟康唑与NVP合用肝损害增加,建议把NVP 更换为EFV､RPV､RAL 或DTG 等[17]｡

三、合并丙型肝炎

对于HIV 和HCV 共感染的患者,如果CD4+ T 淋巴细胞<200 个/μL,则优先启动ART,待免疫功能恢复到一定程度后再开始抗HCV 治疗[5];起始ART 方案与没有HCV 感染者相同,但当同时治疗HIV 和HCV 感染时需要特别注意ART 药物和抗HCV 药物之间的相互作用和重叠的药物毒性问题[18]｡目前丙型肝炎治疗首先推荐直接抗病毒药物(directacting antiviralagents,DAA),方案的制定需要考虑HCV 基因型､肝纤维化程度､既往治疗史和潜在的耐药情况[19],DAA 与ART 药物之间的相互作用参见欧洲临床艾滋病学会(European AIDS Clinical Society,EACS)指南[19]｡我国已上市和即将上市的DAA见文献[20]｡

推荐意见22:在开始HCV 治疗之前,可能需要提前调整ARV 药物以避免药物相互作用,选择肝毒性较小的药物组合,有条件的可以选择含有INSTI方案(RAL 或DTG 或EVG/c),或短期更换为ABT+INSTI 的方案,美国国际抗病毒学会(InternationalAntiviralSociety,IAS)推荐使用的方案包括ABC/3TC/ DTG､恩曲他滨/丙酚替诺福韦/多替拉韦(TAF/FTC/DTG)､恩曲他滨/丙酚替诺福韦/比克替拉韦(TAF/FTC/BIC),或者恩曲他滨/丙酚替诺福韦/拉替拉韦(TAF/FTC/RAL),EFV 和LPV/r因与一些DAA 存在药物相互作用,应用DAA 前需详细评估药物相互作用对DAA 治疗的影响[5,18,21]｡

推荐意见23:在抗HCV 结束之后,调整过的ART 方案需要继续使用至少2周才能更换为原来的方案,原因是某些抗HCV 药物的半衰期可能偏长,过早更换为原来的ART 方案仍可能存在药物相互作用[18];

推荐意见24:当HIV､HBV､HCV 三重感染时,在DAA 治疗过程中有诱发HBV 活动进而导致肝衰竭的报道,故三重感染患者必须在包含抗HBV活性的ART 治疗稳定后再开始丙型肝炎的DAA治疗[5]｡

推荐意见25:对于已经发生肝硬化的患者,如果Child Pugh分级为B级或者C 级,应当注意某些ARV 药物和DAA 可能是禁忌的或需要调整剂量[18]｡

推荐意见26:在调整药物之后需要严密监测HIV 和HCV 的病毒学反应和潜在的药物不良反应[18]｡

四、合并淋巴瘤

ARV 药物在化学治疗期间可同时使用,需注意ARV 药物与化学治疗药物之间相互作用和毒性叠加,更换ART 方案为患者提供有效的替代药物[5]｡AZT 和常见化疗药物都有骨髓抑制不良反应;AZT､PI和大多数化学治疗药物共有胃肠道不良反应;顺铂､吉西他滨､NNRTI均有肝毒性｡顺铂､卡铂､TDF有肾毒性,联合使用时增加肾毒性[22]｡许多化学治疗药物通过肝脏细胞色素P450 酶(CYP)代谢,ARV 通过诱导或抑制CYP 系统从而影响化学治疗药物的清除,使得治疗毒性增加或疗效减弱｡利托那韦和考比司他是常见的CYP *制剂抑**,联合使用导致化学治疗药物毒性增加,应避免使用[23]｡地塞米松作为常用化疗药物之一,与RPV禁止合用｡

推荐意见27:核苷(酸)类似物考虑ABC､3TC､恩曲他滨(emtritabine,FTC);如使用TDF 和TAF,需加强肾功能监测;不推荐使用AZT｡

推荐意见28:化学治疗方案中有地塞米松时,禁用RPV;使用EFV､NVP,需加强肝功能监测｡

推荐意见29:不推荐使用增效的PI｡

推荐意见30:INSTI,推荐RAL､DTG､bictegravir(BIC)｡

推荐意见31:融合*制剂抑**ABT 推荐使用｡

推荐意见32:单片合剂ABC/3TC/DTG､TAF/FTC/BIC 推荐使用｡

五、合并精神疾病

接受ART 的患者及感染者均需进行神经认知缺陷筛查｡对高风险人群均进行抑郁症筛查｡具有抑郁症或精神疾病病史者,谨慎使用EFV[19]｡EFV 相关的中枢神经系统不良反应在开始治疗4周内减轻,持续或不能耐受时需要尽快转换或调整[1]｡

推荐意见33:使用EFV 出现中枢神经系统症状(头晕､失眠､多梦等)或精神症状(焦虑､抑郁或精神错乱),建议晚上服药EFV 或减少EFV 剂量为400mg/d;也可转换用RPV､PI或INSTI｡也可使用ABT 作为方案中的一类药物[1,5]｡

推荐意见34:INSTI中枢神经系统不良反应相对比EFV 明显减少,同时与精神类疾病治疗药品相互作用较少｡

推荐意见35:既往存在精神系统症状或疾病的患者使用INSTI后,出现失眠､抑郁､自杀等,需密切监测｡DTG 导致的失眠和头痛较EVG 和RAL相对多见[24]｡

六、合并心血管疾病

40 岁以上男性及50 岁以上女性患者都应进行心血管疾病风险评估｡如果出现血压､血糖､血脂､凝血等异常,根据相关指南,请专科医师参与确定治疗目标及治疗方案,并注意与抗反转录病毒药物之间相互作用[19]｡

推荐意见36:如存在肥胖及糖尿病等心血管危险因素,出现血脂异常,考虑降脂治疗｡或者换成为其他对血脂影响较小的RPV､PI､或者INSTI[5]｡

推荐意见37:既往存在心脏传导系统疾病者､或同时使用其他引起长PR 或QRS间期的药物､先天性长QT 间期综合征､低钾血症患者,谨慎使用LPV/r[5]｡

推荐意见38:使用EFV､RPV 出现QT 间期延长时,推荐更换为以PI或INSTI为基础的方案[1]｡

推荐意见39:ABC 使用常与心血管疾病或心血管事件存在联系｡推荐将ABC 转换为TDF 或TAF或FTC[5]｡

推荐意见40:某些PI药物(DRV 及LPV/r)和心血管事件存在联系,阿扎那韦(atazanavir,ATV)与心血管事件联系不大｡在使用EFV､增效PI或EVG/c时出现心肌梗死或缺血性中风时,可以更换为RPV 或RAL 或DTG[1]｡

七、合并肾脏疾病

当HIV 感染者/AIDS 患者合并肾脏疾病时,ART 方案制定或调整的推荐如下｡

推荐意见41:以下情况避免使用或停止使用TDF:①肾小球滤过率估算值(estimatedglomerularfiltrationrateeGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)或出现尿蛋白的HIV 感染者(包括初治患者和经治患者),应避免使用TDF 及其他可引起肾损伤的药物(如非甾体类抗炎药);② 对于使用TDF 患者,当出现eGFR 较基线下降幅度≥25%､eGFR<60 mL/(min·1.73 m2)或尿总蛋白和尿肌酐比值>50mg/mmol时,应停用TDF[19,25]｡

推荐意见42:以下情况考虑将TDF 更换为不含TDF药物(如ABC)或者TAF:①尿总蛋白和尿肌酐比值在20 mg/mmol~50 mg/mmol,eGFR>60mL/(min·1.73m2)但至少连续3年每年下降5mL/min;②eGFR 数值比基线下降≥25%,患有肾脏病高风险的疾病(如糖尿病和高血压),体质量<60kg,使用PI/r作为第3种药物[19]｡

推荐意见43:当ABC 或者TAF不可及或不适用时考虑LPV/r+3TC､DTG+3TC､DRV/r+3TC､LPV/r+RAL 或DRV/r+RAL(用于CD4+T淋巴细胞>200 个/μL 且HIV RNA<10×104 拷贝/mL 的患者)[18]｡

推荐意见44:肾功能障碍及血液透析患者ART 药物的剂量调整参考EACS 指南相关内容[19]｡

八、合并骨质疏松

骨质疏松的诊断主要是基于双能X 线吸收测定法(dualenergyX rayabsorptiome try,DXA)的检测,HIV 感染者具有骨质疏松的高风险因素时应进行DXA 检测并使用骨折风险因子评估工具(fractureriskassessmenttool,FRAX)[26]评估骨折风险[19]｡

推荐意见45:在如下情况时应当停止ART 方案中的TDF,考虑更换为ABC､AZT或TAF[5,18-19]:诊断为骨质疏松或进展性骨密度下降､脆性骨折病史､FRAX 评分>10%､使用PI/r作为第3 种ART 药物､成人软骨病或儿童佝偻病史､存在骨质疏松或骨密度减少的高危因素,维生素D 缺乏｡

推荐意见46:综合性预防及治疗措施包括生活方式的改变(如戒烟)及维生素D､钙剂和双磷酸盐的使用｡

九、药物依赖者的换药

药物依赖的HIV 感染者应主动寻求医师帮助减少药物的使用,意识到所使用药品会与抗病毒药物存在相互作用,避免与抗病毒药物同时使用｡

推荐意见47:为启动抗病毒治疗的药物依赖感染者,提供单片固定剂型的联合方案,提高患者依从性｡

推荐意见48:合并丙型肝炎的药物依赖感染者,如需启动抗病毒治疗,需考虑目前抗病毒治疗方案与丙型肝炎抗病毒治疗方案的药物相互作用,将EFV､LPV/r等可能存在药物相互作用的药物更换为RPV､不含增效剂INSTI或ABT｡

推荐意见49:NVP､EFV､LPV/r会通过诱导细胞色素P450 酶系统降低美沙酮的浓度,在某些患者中出现阿片戒断症状(多数在开始治疗4~8d出现)｡美沙酮维持治疗的患者,如换用RPV､不含增效剂INSTI､融合*制剂抑**时,需减少美沙酮使用量,避免药物过量｡

推荐意见50:药物成瘾者常合并抑郁和焦虑,需同时使用精神类药品,注意抗病毒药物与抗抑郁抗焦虑药物的相互作用｡

推荐意见51:AZT 与美沙酮联用时浓度上升约40%,但目前尚无资料证明需要减少AZT 剂量,避免两者合用,合用时应密切监测AZT 的不良反应｡

推荐意见52:盐酸丁丙诺啡的代谢由细胞色素氧化酶P4503A4同工酶介导的,与NNRTI及与PI有相互作用,EFV､依曲韦林(etravirine,ETR)会降低丁丙若非的血药浓度｡AVT､TAF/FTC/EVG/c会增加丁丙诺啡血药浓度,合用时需注意药物过量问题｡

参加本共识讨论的成员名单(按姓氏笔画排序)马萍､王焕玲､邓爱花､卢洪洲､卢祥婵､卢瑞朝､叶君､成骢､伦文辉､庄鸣华､刘水青､刘意心､许利军､孙永涛､孙丽君､孙燕､李在村､李勇､李鑫､何浩岚､邹美银､汪习成､沈银忠､宋玉霞､张凤池､陈仁芳､陈国春､陈晓红､陈雅红､陈耀凯､周锐峰､黄成瑜､黄金龙､康文臻､董兴齐､蒋卫民､蒋亦明､韩扬､喻剑华､蒙志好利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘莉､卢洪洲､许利军､朱彪､魏洪霞､喻剑华､邓爱花､沈银忠､张仁芳､王江蓉:起草本文

参考文献

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