2 型糖尿病患者的血糖管理已变得越来越复杂,而且在某种程度上出现许多争议,随着当前应用的药物广泛拓宽,人们强烈关注药物潜在的不良反应,还关注强化血糖控制防治大血管并发症的不确定性。如何"量体裁衣"式地为患者选择药物,制定合适可行的治疗证方案显得更为重要。而以患者为中心的个性化治疗是成功的基石。这些指导方针的实施需要临床医生缜密的思考,整合现有医学证据和患者特定条件的需求。2012年4月,美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)联合发表了2型糖尿病的高血糖管理共识,不同于以往,该声明特别提出"以患者为中心",强调糖尿病治疗需要个体化,治疗方案要结合药物的特点和疗效,以及患者的需要和意愿,从而提高治疗的依从性,也能帮助医生实现最佳治疗。可见,个体化治疗已逐步成为糖尿病血糖控制治疗的核心,是全球糖尿的治疗趋势。
糖尿病患者的个体化综合治疗方案的制定,需要考虑的主要因素有:患者的态度和治疗期望、低血糖及其他不良反应的发生风险、糖尿病病程、预期寿命、伴发疾病、是否已发生心血管并发症、个人和公共卫生资源等。为患者制订个体化的血糖控制目标,要充分考患者的个体因素,如:血糖、体重、年龄、性别、种族、并发症及低血糖发生特点等。多数患的糖化血红蛋白(HbAlc)目标应设定在<7.0%;病程短、无心血管并发症、预期寿命较长的患者在不发生低血糖的情况下,可考虑更为严格的血糖控制目标(如HbAlc为6.0%~6.5%);有严重并发症和严重低血糖史、预期寿命较短者可设定相对宽松的血糖控制目标(如HbAlc为7.5%~8.0%)。低血糖可能增加糖尿病患者的病死率。避免低血糖风险不仅是调整治疗目标的重要依据,也是选择治疗方案的重要依据。对低血糖风险高的患者,应优先选择低血糖风险低的药物。
当今医学模式和医学观念变化,使得西医以疾病为中心的群体医学逐渐向以人为中心的个体医学转变。个体化治疗一直是中医学治疗的优势所在,体现了中医辨证论治的部分思想。辨证论治是中医学的特色与精华,是中医在诊治疾病时所必须遵循的原则,辨证论治包括辨证和论治两个阶段。辨证就是辨别证候,是在中医辨证理论指导下,运用正确的思维方法,将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合,辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系,概括、判断为某种证的过程。论治则是根据辨证的结果、再结合患者的体质、所处的环境及当时的气候等,确定相应的治疗原则和治疗方法,对病证具体施治的过程。中医辨证论治,遵循法从立本、以法统方、据方遣药的一般原则,又依据具体情况谨守病机,把握标本,相机权变,随证加减,进行灵活应用。具备有治疗方法多样、处方用药个体化等特点和优势,原则性和灵活性高度协调统一的特点是辨证论治的精髓。目前中医对糖尿病的辨证论治有三消辨证、分型辨证、分期分型辨证等,由于辨证模式和辨证方法的不统一,导致了糖尿病辨证分型的多样化,缺少统一的辨证分型标准。而这些辨证论治方法始终都摆脱不了有其"症",辨其"证"分其"型"的思维模式。而糖尿病病机复杂,证候复杂多变,往往单一的证型或固定的证型不能概况其证候。
范冠杰教授结合其临床实践,在糖尿病防治领域提出了一整套从治疗到管理的辨证思维方法"动﹣定序贯八法",其强调在糖尿病辨证过程中应动态把握核心病机的内部规律,以相对固定而又动态变化的中药药串为施治特点。在此基础上,"动﹣定序贯八法"提出了"证候﹣核心症状﹣核心病机﹣药串"的辨证思维,通过核心病机的诊断及不同核心病机的兼夹组合,以不变应多变,从而适应临床证候繁杂多变的复杂局面。从而摆脱了传统辨证方法的相对刻板和固定。
一方面,中医辨证施治法则和现代循证医学理论,有许多不谋而合、相得益彰的可取之处,经过更大范围的研究提炼和总结提高,可使糖尿病的治疗更为个体化,使之发挥出更好的治疗效果。另一方面,在控制血糖、改善胰岛素抵抗、预防和治疗并发症等方面,两者又可优势互补,更广泛地发挥中医治疗糖尿病的作用,同时在中医指导下将更有利于开展西医的个体化治疗。

