——新加坡卡姆登眼科医疗中心Adrian HC. Koh教授专访
编者按
2016年5月1日美国眼科与视觉学会（ARVO）年会于美国西雅图盛大开幕。作为全球眼科学最富学术气息的会议之一，ARVO 年会拥有最前沿的学术成果及最丰富的科研资讯，吸引了众多眼科研究者的关注，深刻影响着眼科学的发展。会议期间，《国际眼科时讯》采访了来自新加坡卡姆登眼科医疗中心的Adrion HC.Koh教授，就息肉状脉络膜血管病变（Polypoidal Choroidal Vasculopathy，PCV）的发病、分类及诊疗为我们做了详尽的解释。
PCV发病率差异
PCV在亚洲国家较常见，但是在亚洲地区并不是均匀分布的，其内部也存在明显差异。如果将东亚地区或远东种族与印度人相比，前者PCV的发病率较高。因此，可以推测或许遗传因素参与这种差异的产生，不过这一结论尚未完全确定，但是PCV基因分析团队研究发现一些候选基因在东亚人群中常见。不仅如此，人们对环境因素影响疾病发生的意识逐步提高，可能还由于这些人群中PCV患者收集和诊断水平提高。令人感到惊讶的是即使在美国中西部的很多转诊中心PCV也出现了高发病率，占湿性AMD的20％。这也就说明在美国PCV的发生率可能不会达到在中国、韩国或日本一样的程度，但是白种人中也存在PCV患者，并且其发病可能比目前所认为的程度更重。多年前Koh及其团队进行了一项针对白种人的研究，研究中包含一个有大范围色素上皮层脱离的亚组，其中85%患者为息肉状病变。因此，提高PCV患者的筛查力度和筛查针对性，会发现PCV的发病率是很高的，即便是在白色人群中。
亚洲大量的PCV患者已经得到确诊，而随着对PCV认识和诊断能力的增加隐性PCV患者也逐步得到确诊，这也依赖于每个社区或地区诊疗机构的有效的临床诊疗模式。例如，吲哚菁绿血管造影（ICGA）在世界范围内的很多地区仍没有广泛应用，即使在亚洲如孟加拉国或印度尼西亚等很多地区仍难获得ICG。因此，临床医师在PCV的诊断过程中仍存在很多限制，目前仍需要ICG的应用推广。希望随着对PCV诊疗意识的增强和伴随的ICG应用的增加，PCV的诊治现状能够在未来几年发生改变。
PCV表型及诊疗差异
在表型研究方面，长时间的观察研究发现亚洲人群患者中似乎软性玻璃膜疣的发生较西方国家少，而是表现为湿性或渗出期。不过这还处在一个临床观察的阶段，目前仍没有确切答案来解读发生这种差异的机制。但推测亚洲地区网状假性玻璃膜疣的发生较西方国家较少，可能是由于不同人种或患者色素和视网膜色素上皮层（RPE）存在差异。不仅AMD表型有所不同，亚洲人群PCV疾病的进展与白种人患者也不尽相同，但是对于产生这种差异的原因还需要进一步深入的研究。
治疗方面，亚洲人和白种人在抗VEGF治疗效果上并不存在差异。很多研究验证了这些结果。例如，日本AMD研究VIEW2和其他抗VEGF临床试验中显示的治疗效果与在白种人中的研究是相同的。因此可以认为对抗VEGF药物的治疗反应差异与种族无关。
PCV诊治的循证指南
PCV的临床诊断的循证指南全面制定工作仍在进展中，这得益于EVEREST I期试验工作取得的巨大进展，因为该试验让我们制定了非常明确的初步诊断指南，这是可重复性，高度特异性和高度敏感性的试验。
简言之，EVEREST试验观察两个主要标准。第一个是ICGA方面结节状病灶表现为早期（最初的5~6分钟）强荧光，之所以强调结节状是因为立体化评估图像和鉴别结节状病变是非常重要的。另一个标准包括搏动性、黄斑区大量出血、大出血性视网膜色素上皮脱离，这是非常实用和具有高度特异性的诊断标准。显然这些标准在未来会逐渐成形或者更多研究者提出自己的分类和诊断标准，但是相信上述诊断标准仍然是适用的。
新的诊断技术例如OCT血管成像是否最终会代替ICGA成为PCV诊断工具仍需要进一步观察。至少从目前技术看来，OCT血管成像不能很好显现或持续显现息肉状病变，因为息肉状结节部位的血流非常缓慢。所以2016年ICGA成为PCV诊断金标准，ICGA图像中有些临床标志提示PCV诊断，例如出血，如果眼底大量出血则高度可能性是PCV，尤其是在具有较高发病风险的患者。这些患者进行ICGA是非常有用的，因为ICGA中出血显影清晰，且息肉状病变也更加清晰。还有大出血性视网膜色素上皮脱离也是PCV的敏感特征，而这些病变类型是在典型湿性AMD中非常少见的。PCV的另一大标志为橘红色结节，约50%患者中可观察到橘红色结节状病变，但是其并不是特异性的，因为PCV患者很多病变在临床中不会完全表现出来。所以，根据上述表现可以诊断PCV，但是如果要观察患者病变程度、明确息肉状病变的部位，那么ICGA是有用的。
PCV诊疗一直在演变，封闭疗法例如PDT或激光光凝已经成为非主流。抗VEGF药物及其他辅助疗法可能与封闭疗法具有相同或更好的疗效，并且不需要对所有病变均定位。这些都围绕EVEREST II期试验结果，并且其试验结果不久将公布。此外还有PLANET研究对阿柏西普单一疗法的疗效进行观察。还需要继续等待和研究。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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