脂蛋白代谢紊乱与动脉粥样硬化
脂蛋白代谢紊乱
脂蛋白：
脂蛋白是一类复合物，由各种脂质和蛋白质组成，其主要功能是运转外源和内源性的脂类物质到血液中。
密度法分类
乳糜微粒（chylomicron，CM）
极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）
低密度脂蛋白（ low density lipoprotein, LDL）
高密度脂蛋白（ high density lipoprotein, HDL）。其中HDL又个分为即HDL2和HDL3两亚类。
电泳法分类
CM
β脂蛋白—VLDL
前β脂蛋白—LDL
α脂蛋白—HDL
组成
载脂蛋白(apolipoprotein, Apo)
包括AⅠ、AⅡ、AⅣ、B100、CⅠ、
CⅡ、CⅢ、D、E和Apo（a）
AⅠ， CⅠ ：激活LCAT
CⅡ: 激活脂蛋白脂肪酶
B100：促进脂蛋白与细胞膜表面结合
D：促进HDL上的胆固醇转移到LDL 上
脂蛋白酶类
脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase, LPL）
肝脂酶（hepatic lipase, HL）
胆固醇转移蛋白（cholesterol transfer protein, CETP）或称脂质转运蛋白（LTP）
卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）
脂蛋白受体
LDL受体（LDL-R）
乳糜微粒残粒（CM Remnant）受体
清道夫（scavenger）受体
编码这些蛋白质的基因和cDNA均已分离出，并被测序及标出其在人类染色体上的位置。这些基因的结构或表达异常与AS易感性有密切关系。
动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）
动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）是指动脉内膜的脂质、血液成分的沉积，平滑肌细胞及胶原纤维增生，伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程。
AS包括粥瘤（atheroma）和硬化（sclerosis）
前者指脂质沉积坏死所形成的粥样病灶
后者指胶原纤维增生
病理变化
动脉粥样硬化主要损伤动脉壁内膜。AS都有内皮细胞的损伤，平滑肌细胞的增生和内膜下迁移，单核/巨噬细胞的浸润和增生，成纤维细胞的增生和内膜下迁移，形成泡沫细胞，细胞坏死和大量的脂肪沉积，
病变特点
局灶性病变常发生于动脉分叉处；
病变始发于内皮细胞功能性的改变；
病变最主要的细胞为平滑肌细胞；
病灶随严重程度不同在细胞内外有不同脂质，其中主要为胆固醇。
根据病变的发展经过可将其分为以下5个时期：
内膜水肿；
脂纹和脂斑；
纤维斑块；
粥样斑块；
粥样斑块的继发性变化（斑块内出血；粥瘤性溃疡；血栓形成；钙化；动脉瘤形成）。
主动脉受累严重，尤其是腹主动脉，但因管腔粗，不易引起阻塞症状。
冠状动脉与脑动脉则因管较细，由于激发条件而引起斑块表面溃疡、内出血、血小板凝集、血栓形成、动脉管腔狭窄或阻塞，从而导致冠心病（CHD）与缺血性脑
卒中（ICVD）的发生。
脑动脉粥样硬化
脑动脉粥样硬化的发生较主动脉及冠状动脉粥样硬化为晚，好发于大脑中动脉及脑基底动脉。病变血管弯曲、变硬、管腔狭窄。由于脑动脉壁较薄，从血管表面即可透见粥样硬化斑块。
脑基底动脉及脑中动脉粥样硬化
动脉壁增厚、僵硬，血管弯曲，从血管表面可见粥样斑块
脑动脉粥样硬化时，脑组织因长期供血不足可发生萎缩，脑回变窄，脑沟变宽变深，严重者出现智力减退(老年性痴呆)。
如斑块处继发血栓形成，则引起局部脑组织急性缺血而发生脑软化灶，临床上可出现失语、偏瘫，甚至死亡。
脑动脉粥样硬化病变常可形成小动脉瘤，当血压突然升高时，可致动脉瘤破裂而发生脑和蛛网膜下腔出血。
病因与发病机制
主要危险因素有：
高脂症；
高血压；
吸咽；
性别；
内分泌因素；
遗传因素；
糖尿病 等。
发病机制主要学说有：
脂源性学说；
内皮细胞损伤学说；
炎症学说
受体缺失学说：
细胞因子学说；
病毒学说；
癌基因学说
自由基与动脉粥样硬化
自由基是指外层轨道上不配对电子的原子、分子或基团，包括超氧阴离子（O2-或H2O-）、羟自由基（-OH）、单线态氧(^1O2 ）、过氧化氢（H2O2）、脂质过氧化物（RO-、ROO-与ROOH-）等。
高血脂时体内自由基产生和清除平衡波破坏，许多自由基清除剂（如SOD、CAT）活性降低，产生大量的脂质过氧化物（LPO）
LPO直接损伤内皮细胞，通透性改变，
LPO的产物丙二醛（MDA）极易修饰低密度脂蛋白（LDL），成为MDA-LDL后，能为单核巨噬细胞受体所辨认、内饮，而形成泡沫细胞；
炎性细胞浸润并释放各种生长因子，剌激中膜平滑肌细胞移行于内膜增生，吞噬及分泌大量间质成分，形成AS；
LPO引起前列环素/血环素A2（PGI2/TXA2）失调，血小板聚集性加强，释放5-羟色胺（5-HT）等，并增强凝血活性。这些因素间又相互影响，相互作用，从而促进AS的形成。
AS病灶中内皮细胞、平滑肌细胞及单核细胞的SiS基因表达明显增强。Gadiparthi等实验发现自由基剌激血管平滑肌细胞的增殖，参与了原癌基因的激活及异常表达
单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞 在动脉硬化中的作用
氧化低密度脂蛋白
降低LDL-C是降脂治疗防治冠心病的首要目标
从证据医学论血脂异常的药物治疗
血脂异常中最关键的是总胆固醇（TC）和／或低密度脂蛋白－胆固醇（LDL－C）升高。
降低TC和／或LDL－C是防治冠心病的关键。他汀类药物问世后的5项里程碑式试验表明，随着LDL的降低，不仅冠心病事件降低，总死亡率及脑卒中发生率也降低。从冠状动脉造影研究发现，降低TC和／或LDL－C可见到粥样病变有所消退或进展减慢。降低LDL－C是降脂治疗防治冠心病的首要目标已成共识。
哪些人需要治疗
冠心病及其他动脉粥样硬化患者；接受血管成型术或冠脉搭桥术（CABG）的患者；冠心病等危症（糖尿病，10年内冠心病危险> 20％人群）。
由阜外医院武阳丰教授牵头于2000年4～6月在全国12个大城市的25家3级甲等医院中首次进行了大规模血脂异常控制调查。该项研究对2136名服用调脂药物≥2个月的高胆固醇患者（服药前TC≥220 mg/dl或LDL－C≥140 mg/dl）测定血清脂质，根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率，结果总达标率仅为26.5％。
美国国家胆固醇教育规划（NCEP）是一项针对防治对象的危险因素和动脉粥样硬化疾病状况制定的治疗指南。新修订的成人治疗组第三次指南（ATP Ⅲ）明确指出：降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）是降脂治疗、防治冠心病的首要目标。
ATPⅢ的重要内容还包括对影响LDL－C降低的主要危险因素的界定
包括：吸烟；高血压 (血压≥ 140/90 mmHg 或服用抗高血压药物治疗)；低HDL－C（< 40 mg/dl);早发CHD家族史(患病年龄：男性直系亲属<55岁、女性直系亲属<65岁)；年龄(男性≥45岁；女性≥55岁)； HDL－C≥60mg/dl为负性危险因素（如果存在，则从总危险因素中减掉一项）。
提出CHD等危症的概念
将具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症。有三种情况属冠心病等危症：（1）有其他临床表现的动脉粥样硬化(周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等)。（2）糖尿病。（3）存在多项危险因素且预计10年冠心病危险性>20％。ATP Ⅲ提出应将冠心病等危症的个体血浆LDL－C也降至100 mg/dL。特别强调的是，ATP Ⅲ将糖尿病视为冠心病等危症，要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降LDL－C治疗。
对特殊血脂异常的处理建议
ATPⅢ还特别强调对特殊血脂异常的处理原则，针对特定人群制订了更强的降LDL－C治疗。其主要内容包括：
LDL－C极度升高(≥190mg/dl)：采用高剂量他汀类药物治疗或联合用药；
临界和中度升高的TG(150～ 499mg/dl)：治疗的首要目标是降LDL－C，在治疗非HDL－C前LDL－C须达标。
TG极度升高( ≥500mg/dl )：首要目标是降TG，预防急性胰腺炎的发生。
低HDL－C(< 40 mg/dl)：首要目标是使LDL－C达标。伴高TG(200～499 mg/dl)时，次要目标是使非HDL－C达标。TG< 200 mg/dl，考虑用升高HDL－C的药物。
他汀类药物是降低LDL－C最有效的药物
目前临床上应用的降脂药主要有：他汀类（HMG－CoA还原酶*制剂抑**）、贝特类（贝丁酸类）、烟酸及胆酸鳌合剂（隔置剂）等。各类药物作用机理不同，降低血脂中各成分（TC，LDL－C，TG）或升HDL－C幅度不同，各有其适应证及禁忌证。
应强调的是，他汀类药物是降低LCL－C最有效的药物
活血中药对ApoE基因缺陷小鼠动脉粥样硬化斑块稳定性影响的研究
ACS发病机制
AS斑块由稳定状态进入不稳定状态，破裂、形成溃疡，并在此基础上发生血栓形成，是造成临床急性冠脉综合（ACS）最重要的病理基础。
影响斑块稳定性的主要因素
中医证型分布情况（1）
中医证型分布情况（2）
急性冠脉综合征的中医证型以血瘀证最为常见
ACS患者血瘀证兼症
ACS患者血瘀证兼症
血瘀的兼夹症分布，以兼夹痰浊、气虚型（包括气虚痰浊、气阴两虚）最为常见。
活血化瘀中药使用情况
37种活血药物种有31种被使用，其中以赤芍出现频次最高：（998，76.71%)，其后依次为丹参（891,68.49%)、当归(644，49.5%)、
桃仁(526，40.43%)、川芎(517,39.74%)、
红花(507，38.97%)、生地(500，38.43%)、大黄(245,18.83%)、
牛膝(240，18.45%)和三七(212，16.3%)等。
活血中药的临床剂量
活血中药对ApoE基因缺陷小鼠
AS斑块的形态学影响