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肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发生率居恶性肿瘤的第5位，致死位居肿瘤的第2位。2020年数据显示我国肝癌的年新发病例数占全球的45.3％，死亡人数占全球的47.1％。

2020年肝癌死亡率位居第2位

由于肝癌对人类的危害性很大，人们对肝癌的研究一刻也没停止，而且不断取得进展。目前已发现当肝脏出现这一现象时，进展成肝癌的可能性很大，因此要高度重视！

我国肝癌高发的原因

1.乙肝病毒及丙肝病毒感染

慢性乙肝病毒感染是我国肝癌的最主要原因。我国绝大多数肝癌病人血清中的乙肝病毒标志物呈现阳性，阳性率可达80％以上。目前我国有约7000万的慢性乙肝病毒感染状态者，随着时间的推移，这部分人群中会有部分发展成肝癌，这也是我国肝癌近年来居高不下的原因之一。

在我国，丙肝患者也不少见，随着健康查体的普遍性，丙肝感染者的发现越来越多。这部分人群中也有少部分发展成肝癌。

乙肝病毒

2.饮酒

饮酒也是肝癌的发生原因之一。酒精进入人体后，并不直接损伤肝脏，而是代谢成乙醛，乙醛可以造成肝细胞的损伤。饮酒造成的肝损伤往往经过四个阶段，单纯性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝硬化→肝癌。

3.进食被黄曲霉素、微囊藻毒素的食物

黄曲霉素被世界卫生组织定为一类致癌物质，其作用的靶器官主要是肝脏，当进食被黄曲霉素污染的食物时，可导致肝癌的发生。湿热的气候有助于霉菌的生长，黄曲霉素主要污染粮油食品、动物食品等等，如花生、玉米、大米、小麦、坚果类、豆类、肉类、乳类、水产品、发酵食品等等。

微囊藻毒素是水体富营养化后产生的污染物，毒性强，常规的水处理工艺及食物烹制方法均难以有效去除。当人类饮用被微囊藻毒素污染的水及食用污染的水生食物时，可导致肝脏的损伤，出现癌变，引起肝癌的发生。

黄曲霉素污染的食物

4.肥胖与糖尿病

肥胖与糖尿病人肝癌的发生率高于正常人群。我国因肥胖引起的脂肪肝很多，随着年龄的增长，脂肪肝可以发展成肝硬化，甚至引起肝癌。

早期发现肝癌为什么那么难？

大部分肝癌患者被发现时已到了中、晚期，这时已错过了最佳治疗时机，从而导致肝癌的病死率居高不下。其原因主要有以下两点。

1.肝脏是一个痛觉“缺失”的器官

肝脏是人体的第一大腺体，血液十分丰富，周围包裹一层膜，我们称之为肝包膜。肝脏大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区，大部分为胸廓掩盖。

肝脏内部没有痛觉纤维，如同痛觉缺失一般。肝癌开始于肝脏内部，所以早期常常无明显不适的感觉。在临床工作中，我们常常发现相当一部分肝癌患者，已到了中晚期，仍无疼痛的感觉，这与没有刺激肝包膜有关。肝包膜中含有痛觉纤维，只有癌组织刺激到肝包膜时才会出现疼痛的感觉。所以说早期肝癌不容易被发现。

2.肝脏是一个代偿功能强大的沉默器官

肝脏的功能十分强大，具有解毒、分泌、代谢、合成、免疫等多种功能。正常情况下，只要保持1/3的肝组织正常工作，就能维持人体的生理需要。早期肝癌时，正常的肝组织很多，完全可以满足人体的需求，这种强大的代偿功能，使人体无异常的感觉，这时的肝脏沉默不语。

肝脏

肝脏癌变有前兆，这种现象需重视

肝脏发展成肝癌需要经过一个比较长的时间阶段。各种因素导致肝脏的持续损伤，肝脏会出现炎症反应、纤维化的形成，还有肝脏的修复。这个过程可以反复出现，从而导致肝脏损伤的持续性进展，形成肝硬化，甚至转变成肝癌。就像我们所说的肝炎→肝硬化→肝癌三部曲。

从肝炎到肝癌的三步曲

一个慢性肝病患者在发展成肝癌的过程中，一定会有异常的现象，留下一些蛛丝马迹。二种结节性改变十分重要，即再生结节（RN）、异型增生结节（DN）。

RN是一种良性病变。

DN又分为低度异型增生结节（LGDN）和高度异型增生结节（HGDN），有结构异型和细胞异型，且以HGDN明显。HGDN发展成肝癌的风险很大，通常被认为肝细胞癌的癌前病变。

因此当出现高度异型增生结节这一现象时要高度重视！

肝细胞癌的形成过程

如何发现癌前病变（HGDN）

当肝脏出现结节性病变时，肝脏穿刺取肝组织行病理学检查是确定肝细胞癌癌前病变最有效、最准确的方法。但是肝脏穿刺往往不被人们接受，因此，在缺少肝组织病理标本的现状下，影像学检查具有十分重要的意义。

影像学检查包括常规超声、超声造影、CT、磁共振成像、PET／CT，其中，磁共振检查的诊断价值最高。

从RN、LGDN、HGDN发展到早期肝癌的过程中，结节的供血会出现明显的变化，门静脉供血逐渐下降，动脉供血逐步增加，且孤立动脉也逐步增加。因此，可以通过磁共振动态增强扫描来鉴别、发现癌前病变。

磁共振检查

肝癌癌前病变的处理

对于RN、LGDN发展成肝癌的风险相对较低，可进行随访观察，每3到6个月复查一次，包括甲胎蛋白、增强核磁。积极的治疗原发病。

由于HGDN发展成肝癌的风险很大，一旦确定为HGDN，通常倾向为积极治疗。治疗的方法主要有局部消融术、手术切除术、肝动脉栓塞化疗术、分子靶向治疗等等。治疗后应注意复查，必要时可行增强核磁检查。

预防措施

不管是肝癌还是肝癌的癌前病变，降低其发生率的最有效方法是去病因预防。

1.乙肝疫苗预防接种

我国肝癌癌前病变的最主要原因是乙肝病毒感染，接种乙肝疫苗可有效的预防乙肝病毒感染，从源头上降低肝癌癌前病变的发生率。目前，由于乙肝疫苗的广泛接种，我国慢性乙肝病毒感染者呈明显下降趋势，肝癌及癌前病变的发生率也呈下降趋势。

乙肝疫苗接种

2.慢性乙肝、慢性丙肝的抗病毒治疗

目前尚无根治乙肝病毒的抗病毒药物，乙肝患者的抗病毒治疗和显著减轻肝细胞炎症坏死、纤维化的形成，延缓和减少肝硬化和肝癌的发生率，因此，也可以减少肝脏结节的形成，降低肝癌癌前病变的发生率。

丙肝抗病毒药物的疗效几达100％，在减少肝硬化发生及肝癌的发生中起到了重要的作用，同时也减少了肝脏癌前病变的发生率。

3.避免进食被黄曲霉素污染的食物，食物应存放在通风、干燥处，防止霉变；加强水源管理，防止微囊藻毒素污染。

4.其它

戒烟、戒酒；减轻体重，不进食油腻、高热量的食物，积极治疗糖尿病。

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参考资料：

1.肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识（2020版），巜中华肝脏病杂志》编辑委员会，中华医学会肝病学会分会肝癌学组；临床肝胆病杂志第36卷第3期2020年3月。

2.中国肝癌一级预防专家共识（2018），中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染相关肿瘤防控学组、中华预防医学会慢病预防与控制分会 中华预防医学会健康传播分会；中国肿瘤2018年第27卷第九期。