这是《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》的第12篇文章。这一篇文章与大家分享指南里面的“免疫检查点*制剂抑**相关毒性——免疫抑制的原则”

指南更新概要

免疫抑制的原则

●糖皮质激素在免疫相关副作用中的使用，作了 1 点修改和 2 点补充：

►修改后内容：鉴于潜在减轻免疫治疗有效性的可能，在没有特定适应症的情况下（如先前有过输注反应或与化疗同步），不推荐常规使用皮质类固醇进行预处理。

►补充 1：可考虑采取预防带状疱疹再激活的措施。

►补充 2：心*毒脏**性应给予较高剂量的类固醇（如甲基强的松龙或泼尼松 1-2 mg/kg/天）。

●疫苗的使用，作了 1 点修改：

►“关于活疫苗的使用尚不明确，在接种活疫苗之前应与患者进行宣教讨论。” 改为“由于活疫苗的使用缺乏明确性，因此不建议在 ICI 治疗期间接种。”

免疫抑制的原则（IMMUNO-A）

IMMUNO-A,1/2

一般原则（1～4）

英文版

中文版

●这些免疫抑制的建议是针对接受免疫检查点*制剂抑**免疫治疗的患者。

●鼓励与相应疾病的亚专科专家密切探讨。

►复杂案例或涉及多系统的免疫相关不良事件（IrAEs）的管理，可能需要转介至三级医疗中心。

●糖皮质激素是大部分免疫治疗相关不良事件治疗的主要手段。

►早期使用糖皮质激素干预是免疫相关毒性一般管理的一个关键目标。

►使用糖皮质激素治疗免疫相关不良事件并未显示会降低抗肿瘤的疗效。

◊鉴于潜在降低免疫治疗有效性的可能，在没有特定适应症的情况下（如先前有过输注反应或与化疗同步），不推荐常规使用皮质类固醇进行预处理。

►为了预防免疫相关不良事件（尤其是肺炎和肝炎）复发，类固醇递减可能需要较长的时间（>4 周，有时候需要 6-8 周甚至更长时间）。

►关于各种毒性根据不同等级所使用的类固醇剂量，请参阅相应页面的具体建议。如有再次挑战接受免疫治疗的指征，按器官部位的指导意见请参阅再次挑战接受免疫治疗的原则（IMMUNO-C）。

►对于接受“泼尼松 20mg 或 20mg 以上 qd”等效剂量的类固醇，持续治疗 4 周或以上的患者，可考虑采取预防卡氏肺囊虫肺炎（PJP）的措施。

►对于接受“泼尼松 20mg 或 20mg 以上 qd”等效剂量的类固醇，持续治疗 6-8 周或以上的患者，可考虑采取预防真菌感染的措施（例如氟康唑）。

►可考虑采取预防带状疱疹再激活的措施。

►在持续运用糖皮质激素治疗期间，对于存在较高胃炎风险（例如：使用非甾体类抗炎药、抗凝药）的患者，可考虑使用质子泵*制剂抑**或 H2 阻滞剂。

►对于存在免疫相关性皮炎的患者，对比低效能类固醇的长期用药，首选较高效能（例如：2 级或 3 级）糖皮质激素的局部短期用药。

►对于神经系统 irAEs、心脏 irAEs、3 或 4 级 irAEs，应给予较高剂量的类固醇（如甲基强的松龙或泼尼松 1-2 mg/kg/天）。

►如果患者需要长期使用类固醇，他们就存在发生骨质疏松症的风险。应提供维生素 D 和钙补充剂以预防发生骨质疏松症。

●一些选择性的免疫相关不良事件（包括甲状腺功能减退症和其它内分泌免疫相 关不良事件）可以用激素补充治疗，而不需要用糖皮质激素治疗。见内分泌毒性章节。

IMMUNO-A,2/2

一般原则（5～8）

英文版

中文版

●抗-TNFα药物（如：英夫利昔单抗）在治疗免疫相关性结肠炎和炎性关节炎方面特别有效。

►使用英夫利西单抗有乙肝病毒再激活的风险。在使用 TNF *制剂抑**之前检查乙型肝炎和丙型肝炎，并在治疗期间和治疗后数月对 HBV/HCV 携带者进行监测。

►存在结核病（TB）活动的风险。在使用 TNF *制剂抑**之前检查潜伏性/活动性 TB。不应因为行结核病相关检查而推迟抗-TNFα药物开始用于治疗免疫相关不良事件的时间。

◊急性情况下，在给予抗 TNFα药物之前，不需要等待 TB 试验的结果。

◊首选干扰素-γ释放试验用于结核病的检查。

►对于发生严重免疫相关不良事件的患者，如果在 48-72 小时内对类固醇治疗无效，在相关的内科专家会诊指导下早期开始使用抗-TNFα 治疗（例如：英夫利昔单抗 5 mg/kg）可能是必要的。

◊对于接受类固醇和英夫利昔单抗治疗的患者，需要进行密切监测和随访， 以评估其反应。

◊可能需要第二次剂量的抗-TNFα治疗，可在首次使用英夫利昔单抗 2 周后施用。

►发生免疫相关性肝炎的患者应避免使用抗-TNFα药物。

◊α4β7 整联蛋白*制剂抑**（例如：维多珠单抗）可考虑用于合并肝炎和免疫相关性结肠炎的案例的治疗。

◊其它抗 TNFα药物可用于某些免疫相关不良事件；见相应各种毒性的页⾯。

●先前存在自身免疫性疾病的患者或器官移植受者可能是免疫检查点阻断的适应症患者。

►基于抗 CTLA-4 的治疗相比基于抗 PD-1/PD-L1 路径的治疗，基础自身免疫性疾病恶化的发生率较高。

►对先前存在自身免疫性疾病的患者，建议优化免疫抑制并由相关的亚专科医生进行密切随访。

◊免疫抑制方案的目标是：在开始癌症免疫治疗前，允许类固醇的剂量<泼尼松 10 mg qd 或其它等效剂量的类固醇。

►已有在接受癌症免疫治疗中移植失败的报道。移植器官损失可能成为接受癌症免疫治疗治疗的一个结果，应就此和患者及器官移植团队进行讨论。

◊对于接受实体器官移植、如果发生移植物排斥有可行替代治疗方案的患者 （如：肾），可能是免疫治疗的适应症患者，尤其是如果先前没有移植排斥的证据且如果处于免疫抑制的维持治疗阶段。

►自身免疫性神经系统疾病患者或危及生命的自身免疫性疾病的患者，尤其是如果免疫抑制药物不能控制或需要大剂量的免疫抑制药物的患者，不大可能适合接受癌症免疫治疗。

►先前接受过异基因干细胞移植的患者可能是免疫治疗的适应症患者。

◊发生移植相关并发症的风险增加，包括可能致命的移植物抗宿主病 （GVHD）。

◊应在免疫治疗开始之前与患者和干细胞移植医生进行仔细讨论。

●有 HIV 或病毒性肝炎病史的患者可能是免疫治疗的适应症患者。

●在免疫治疗过程中，允许使用失活或灭活的疫苗。由于活疫苗的使用缺乏明确性，因此不建议在 ICI 治疗期间接种活疫苗。

来源：指南解读

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PS：下一篇文章，也是关于《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》解读的第13篇文章，将与大家分享「免疫检查点*制剂抑**相关毒性之患者教育的原则」。欢迎关注和转发！

为了方便大家阅读和理解，我会把整本《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南2019.1版》拆分成一篇篇文章与大家分享，其中内容包括免疫治疗相关毒性常规监测的原则、输注/相关反应、皮肤、胃肠道、内分泌、肺、肾、眼、神经系统、心血管等各种毒性管理，以及免疫抑制的原则、再次挑战接受免疫治疗的原则等。

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