从瘀热互结论治儿童腺样体肥大
冉瑞莹 1 , 尹一 1 , 闫永彬
腺样体又叫咽扁 桃体、 增殖体, 是一团 淋巴 组织,位于鼻咽腔后壁和顶部, 两侧隐窝之间。 腺样体肥大是儿童常见的 鼻咽 部疾病, 主要 临 床症状为 鼻塞、 打鼾、张口 呼吸 [ 1 ] , 易 伴发鼻炎、 鼻窦炎、 中 耳炎、 腺样体面容, 严重者导致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征, 影响儿童的生长发育 [ 2 ] , 甚至可导致智力落后 [ 3 ] 。
腺样体肥大属于中医的鼻窒、鼾眠、頏颡不开等范畴, 古代中医文献对腺样体肥大无明确记载, 诊断及病名 以症状或病机特点为主要依据, 散见于《 黄帝内 经》及各个医家的著作当中。 以打鼾或鼾眠为特点的记载最早见于《素问· 逆调论》: “不得卧而息有音者, 是阳明之逆也, 足三阳者下行, 今逆而上行, 故息有音也”。以鼻塞为特点的记载最早见于《 素问 玄机原病式· 六气为病》: “鼻窒, 窒, 塞也”。 中医对于本病的认知目 前尚无统一标准, 中医药的辨证论治也缺乏规律可循, 使得中医治疗的发展无法突破瓶颈。 闫永彬教授基于古代文献对于本病的记载结合丰富临证验效, 认为瘀、热乃本病主要病理因素, 瘀热互结是本病的病机所在, 总结出 四妙勇 安汤合桂枝茯苓丸加减治疗腺样体肥大的治疗方案, 现不揣浅陋, 以飨同道。
1“热”与“瘀”为 病因所在
《素问· 阴阳应象大论》: “阳盛则热”, 指出“热”的病机关键在于阳盛, 小儿为纯阳 之体, 生机旺盛, 如太阳之初生, 草木之方萌, 易 于化热化火; 另 后人刘完素通过《素问玄机原病式 · 六气为 病》中 的 描述总结出“六气皆从火化”之说, 外感病中除火、热两气外其他病亦容易向热转化; 小儿肺脾素虚, 抵抗外邪能力 不足,感受外邪后易于化热; 朱丹溪《 格致余论》中 说: “气有余便是火”, 小儿少有情志因素为病, 但痰饮、食积等停滞日 久亦可化火, 成为病因。
腺样体肥大是一种慢性淋巴 组织增生性疾病, 王清任提出 : “气无形不能结块, 结块者必有形之血也”,故无瘀不为此病。 瘀, 《 说文》中 云: “积血也”, 中 医认为瘀分为血瘀和瘀血 [ 4 ] , 血瘀指血液流通不畅的病理状态,《素问· 举痛论》: “卧出 而风吹之, 血凝于肤者为痹, 凝于脉者为泣”; 瘀血指各种原因导致的离经之血,为病理产物,《血证论· 吐血》篇: “其离经而未吐出 者,是为瘀血”,《素问· 调经论》云: “孙络外溢, 则经有留血”; 两者互为因果, 相互影响, 明代王肯堂《证治准绳》说: “百病由 污血者多”, 这里主要指 局 部血液运 行不畅, 瘀阻不通, 形成有形之积而为病。
2“瘀热互结”是病机关键
古代医家已有对“瘀”“热”共同 为患的认识, 张仲景在《伤寒论· 太阳病篇》云: “太阳病六、七日 是, 表证仍在, 脉微而沉……, 瘀热在里故也, 抵当 汤主之”, 首先提出 瘀热一词。 吴又可《温疫论· 蓄血》中说: “热不更泄, 搏血为瘀……, 热不干血分, 不致蓄血”, 提出“热搏血为瘀”的观点。 周仲瑛 [ 5 ] 整合前人学说, 总结出 瘀热互结是在外感热病或内 伤杂病进展至某个阶段, 火热毒邪或挟痰湿壅滞于血分, 搏血为瘀, 致血热、 血瘀相互搏结, 共同为患, 为儿童腺样体肥大的病机关键在于瘀热互结提供理论基础。 小儿肺常不足, 易 受外邪侵袭, 儿童幼儿至学龄期腺样体增生旺盛, 以后逐渐萎缩 [ 6 ] 。 在此期间受到 外邪侵袭, 若失治或治疗不当 致使外邪羁留于肺, 因 小儿素体阳 盛, 受邪后易 从热化、从火化, 邪久不去, 则热邪内 蕴, 酿生肺热, 日 久不愈,热蕴成毒; 肺脏受邪, 肺气失宣, 气机升降失常。 肺开窍于鼻, 鼻咽部为肺卫之门 户 , 热邪循经上犯, 留 于鼻咽处, 燔灼气血,《金匮要略》提出 : “热之所过, 血为之凝滞”, 导致瘀血留 滞, 经络雍塞不通, 腺样体增 生 肿大, 进而阻塞鼻窍, 发为本病。
3临床辨治经验
针对此病机, 闫 永彬教授认为治疗关键在于清热解毒、活血化瘀、消肿散结, 临床使用四 妙勇 安汤加桂枝茯苓丸加 减治 疗本病, 效如 桴鼓。 方药包括: 金银花、当归、玄参、茯苓、炒桃仁、赤芍、炒葶苈子、大枣、醋鳖甲 、夏枯草各 10 g , 桂枝 12 g , 牡丹皮、辛夷、炙甘草各6 g , 炮山甲 3 g。 其中四妙勇 安汤散见于多本古代著作中, 方剂学中记载四妙勇 安汤出 自 《验方新编》, 亦有学者 [ 7 ] 通过文献溯源认为其源于《石室*录秘**》。 方中金银花、玄参、生甘草均可清热解毒, 玄参亦可散结软坚, 当归化瘀通脉止痛, 共奏清热解毒、活血止痛之效,主治热毒炽盛之脱疽。 《 灵枢经· 痈疽》曰 : “发于足趾, 名 脱疽”, 热毒脱疽形成病机为 热毒 内 蕴, 经脉瘀滞, 阴血被耗, 与闫师所提出 的腺样体肥大病机有相似之处, 故取其清热、 解毒、 活血之功。 桂枝茯苓丸出 自《金匮要略· 妇人妊娠病脉证并治第二十》: “妇人宿有癥病, 经断未及三月 ……, 桂枝茯苓丸主之”。 方中 桂枝温通行瘀滞, 茯苓渗湿助瘀血下行, 桃仁、 牡丹皮活血化瘀兼清瘀热, 佐以 芍药养血和 营, 使祛瘀而不伤新。 诸药合用, 起活血化瘀、 缓消 癥块之效, 原用于治妇人瘀血留 阻胞宫证, 病机关键为 瘀阻下 焦, 停湿蕴热, 与腺样体肥大瘀热互结, 形成有 形 瘀阻的 病机相合。 本方取四妙勇 安汤之清热解毒止痛、 桂枝茯苓丸之活血化瘀消癥功效, 除两方外, 本方中 用炒葶苈子、大枣清泄肺热, 辛夷通鼻窍, 另 有醋鳖甲 、夏枯草、炮山甲 软坚散结消肿, 遵《内经》“坚者削之”之意, 甚合本病病机。
4现代研究佐证
西医对于腺样体肥大病因 的认识尚 不完全明 确,有国外学者 [ 8 ] 研究证实腺样体肥大合并睡眠呼吸暂停综合征患儿的扁 桃体和腺样体组织存在半胱氨酰白 三烯受体表达上调, 亦有国 内 学者 [ 9 ] 通过对半胱氨酰白三烯受体在腺样体组织中 表达的检测, 证实半胱氨酰白 三烯参与了扁桃体、腺样体肥大的损伤过程, 此研究还发现合并变应性鼻炎的腺样体肥大患儿其免疫荧光反应强于单纯腺样体肥大患儿, 提示白 三烯对变应性体质患儿发生腺样体肥大的机制有重要的影响。 白 三烯作为一种炎症介质, 使毛细血管和微静脉通透性增加, 造成局部水肿, 可诱导变态反应、 炎症及心血管疾病等, 白 三烯在腺样体组织中的高表达, 提示腺样体肥大病因与炎症密切相关, 临床也多认为腺样体肥大与反复的上呼吸道感染、 变应性鼻炎、 鼻窦炎有相关性,由 此考虑四妙勇 安汤和桂枝茯苓丸加减治疗腺样体肥大主要从以下几个方面发挥作用。
4.1抗炎作用
现代研究发现四妙勇 安汤具有抗炎、降血脂、稳定斑块、 修复损伤、 保护血管、 抗凝、 抗血栓形成等作用[ 10 ], 其中抗炎作用得到广泛证实。 方中 金银花有效成分主要包括绿原酸、 黄酮类、 挥发油 等, 绿原酸可抗氧化、 抗病毒, 黄酮 类抗炎, 挥发油 可 抗菌。当归有效成分主要为香豆素类、 多糖类、 黄酮类、 挥发油、有机酸等, 其中香豆素类、 挥发油 均证实有抗炎作用。 玄 参 中 含 有 环 烯 醚 萜 类, 环 烯 醚 萜 化 合 物 对NF-κB 的活性有显著的 抑 制 作用, 具有抗炎活 性。 甘草亦被证实其有抗炎作用。 张晨等 [ 11 ] 利 用 现代网 络药理学对于桂枝茯苓胶囊中药物的药理网络及分子作用分析发现, 桂枝茯苓胶囊亦具有抗炎作用。 因 此考虑四妙勇 安汤合桂枝茯苓丸加减可通过抗炎作用治疗腺样体肥大。
4.2调 节免疫
有学者认为免疫因 素是腺样体肥大的病因, 腺样体属于淋巴组织, 含有大量处于各发育阶段的 T 、 B 淋巴细胞、 吞噬细胞及浆细胞等, 在各种变应原的 刺 激下 均 能 产 生 T 、 B 淋 巴 细 胞 [ 12 ] 。 张 海 琴等 [ 13 ] 发现桂枝茯苓胶囊能够提高慢性盆腔炎模型大鼠 CD3 + 、 CD4 + T 细胞百分比及 CD4 + 、 CD8 + T 细胞比例, 降低 CD8 + T 细胞数量百分比, 同时可帮助对异常的 CD4 + 与 CD25 + T 细胞水平恢复正常, 提示桂枝茯苓丸可以调节免疫功能。 目 前四妙勇 安汤被广泛应用 于系 统 性 红 斑狼疮及 其并 发症 的 治 疗, 有 临 床研究 [ 14 ] 证实四妙勇 安汤联合西药治疗狼疮性肾炎, 临床症状及补体改善水平优于单用西药, 提示四妙勇 安汤可能对补体系统有调节作用, 为桂枝茯苓丸联合四妙勇 安汤通过调节免疫治疗腺样体肥大提供证据。
4.3改善微循环
腺样体肥大是鼻咽部淋巴 组织增生性疾病, 桂枝茯苓丸被广泛应用于增生性疾病, 如乳腺增生 [ 15 ] 、子宫肌瘤[ 16 ]、前列腺增生等 [ 17 ] 。 这些疾病与腺样体肥大同属于中 医“癥瘕”的范畴, 共同 的病机为血瘀, 血瘀是一个与微循环障碍有联系的病理过程,血瘀患者多存在微循环功能紊乱。 刘 德龙 [ 18 ] 通过对大鼠模型实验性肠系膜微循环障碍的研究发现, 桂枝茯苓胶囊对微动脉、 微静脉管径, 微动脉、 微静脉流速和局部微循环血流恢复时间都有明显改善作用。 另 有研究发现四妙勇 安汤可降低血液中 的血脂含量, 降低血液黏稠度, 能改善血液流变性 [ 19 ] ; 可通过控制 蛋白质凝血酶原等蛋白 质的生成, 增加血液凝固的时间, 降低血浆黏度, 从而抑制血栓形成 [ 20 ] 。 由 此认为四妙勇安汤合桂枝茯苓丸加减可以通过改善微循环治疗腺样体肥大。
5验案举隅
患儿池某, 男 , 4 岁 , 2019 年 11 月 22 日 以“打鼾 2月 ”为代主诉就诊。 患儿 2 个月 前出 现打鼾、 鼻塞, 睡时张口 呼吸, 未予 治 疗, 现为 求中 医 治 疗, 遂 来求诊。时症见: 打鼾、鼻塞, 大便干。 鼻咽侧位 X 线片检查腺样体肥大, 腺样体组织厚度约 2.85 cm 。 舌红苔黄, 脉数。 西医诊断: 腺样体肥大; 中医诊断: 鼻窒, 证属瘀热互结。 治宜: 清热解毒、 活血化瘀、 消 肿散结。 方选四妙勇 安汤合桂枝茯苓丸加减。 方药: 金银花、 当归、 玄参、葶苈子、 大枣、 炒桃仁、 赤芍、 茯苓、 醋三棱、 夏枯草各 10 g , 桂枝 12 g , 辛夷、牡丹皮、炙甘草各6 g 、穿山甲1.5 g 。 14 剂(颗粒剂), 1剂/ d , 水冲服分 3 次服。
二诊: 2019 年 12 月7 日 服药 2 周 后就诊, 打鼾好转, 鼻塞减轻, 夜间可闭 口 呼吸, 舌脉同 前。 效不更方, 上方继服 14 剂, 继续观察。 三诊: 2019 年 12 月 21 日 服药4 周 后就诊, 打鼾明 显好转, 鼻塞减轻, 夜间 可闭 口 呼吸, 舌脉同前。 复查鼻咽 侧 位 X 线 片 回 示: 腺样体组织厚度约 2.12 cm 。
按: “鼻窒, 窒, 塞也。”闫 师认为, 本病病机为肺热蕴毒, 瘀血阻滞, 壅塞鼻窍, 发为 本病, 治 疗当 清热解毒、活血化瘀、消肿散结为法, 四 妙勇 安汤原治疗用于脱疽, 由 金银花、玄参、 当 归、 甘草四味药物组成, 银花甘寒入心, 善于清热解毒, 故重用为主药, 当 归 活血散瘀, 玄参泻火解毒, 甘草清解百毒, 配金银花以 加强清热解毒之力, 用量亦不轻, 共为辅佐。 四药合用, 既能清热解毒, 又能活血散瘀。 本方加制 鳖甲 、 夏枯草, 遵《内经》“坚者削之”之意, 紧扣本病病机。 桂枝茯苓丸为活血化瘀之剂, 功专活血化瘀。 桑叶入肺经, 辛夷通鼻窍, 皆为佐使之品。 最后纵观上方, 紧扣病机, 机圆法活, 药少力专, 故效如桴鼓。
6小结
综上所述, 腺样体肥大作为儿童常见鼻咽部疾病,严重的影响到儿童的身心健康, 闫 师认为儿童腺样体肥大是由 肺热蕴毒, 瘀血阻滞, 壅塞鼻窍, 发为本病, 其病机关键在于瘀热互结, 临床治以 四妙勇 安汤和桂枝茯苓丸加减效果显著; 现代医学研究发现, 儿童腺样体肥大的病因可能与反复上呼吸道感染、 免疫因 素等有关; 多项药理实验证实四妙勇 安汤与桂枝茯苓丸具有抗炎作用、改善局部血液循环、 调节免疫的作用, 为四妙勇 安汤和 桂枝茯苓丸加 减治疗腺样体肥大提供佐证。 本文结合闫永彬教授临床经验, 从中 西医方面共同论述了腺样体肥大的病因 病机及辨证治疗方案, 扩大了四妙勇 安汤与桂枝茯苓丸的临床应用范围, 丰富了中医对本病的辨证论治体系。