裁判要旨：
劳动者因公受伤，治疗工伤所需的医疗费、护理费等费用由工伤保险基金支付。对工伤保险基金赔付范围之外的工伤损失，用人单位无证据证明与劳动者所受工伤无关，则应赔偿劳动者相应医疗费。
关键词：
工伤保险 医疗费用 报销范围 归责原则
案件索引：
1、2018-12-04安徽省芜湖经济技术开发区人民法院 一审 （2018)皖0291民初4099号
2、2019-06-11安徽省芜湖市中级人民法院 二审 （2019）皖02民终862号
案情简介：
原告高峰诉称：2006年6月1日，原告高峰入职被告芜湖中山科技有限公司，担任模具钳工。2013年11月28日，原告高峰在工作中受伤，经芜湖经济技术开发区人力资源和社会保障局认定为工伤。后因视力下降继续治疗，被诊断为左眼脉络膜新生血管，共住院治疗18天，向芜湖经济技术开发区人力资源和社会保障局报销医疗费用时，尚有46628.16元医疗费用、270元床位费未能报销。原告高峰申请仲裁请求被告芜湖中山科技有限公司赔偿相关损失，2018年9月21日芜湖市仲裁委作出裁决，原告高峰对裁决结果不服，故诉至法院，请求判令：1.被告芜湖中山科技有限公司赔偿原告高峰因工伤事故造成的经济损失共计65918.16元；因被告芜湖中山科技有限公司已于2018年9月30日支付10000元，在本次诉请内扣除，变更诉讼请求为被告赔偿原告经济损失55918.16元；2.被告芜湖中山科技有限公司承担本案全部诉讼费用。
被告芜湖中山科技有限公司辩称：依据相关法律规定，工伤医疗费、康复费由工伤保险基金支付，工伤保险基金未予报销的医疗费用被芜湖市工伤保险经办机构认定不属于工伤保险基金支付范围内。原告高峰已获得工伤保险基金给付的医疗费的情况下，没有法律规定其尚有从被告芜湖中山科技有限公司获得赔偿的权利。企业为职工缴纳工伤保险费，其核心功能在于对工伤职工进行救治和补偿，并承担企业的用工工伤风险，由工伤社会保险机构统一组织工伤补偿。因此，工伤保险基金不予支付的部分，企业不承担补偿责任。根据工伤保险条例的规定，工伤职工获得一次性工伤医疗补助金的目的就是为因工伤伤残而需要后续合理治疗给予的医疗保障费用，实质就是对工伤职工的医疗补偿。不能将一次性工伤医疗补助金视为工伤完全康复后再与用人单位解除劳动合同时的额外福利，故请法院依法予以驳回。
法院经审理查明 ：2006年原告高峰应聘至被告芜湖中山科技有限公司处担任模具钳工一职。2013年11月28日，原告高峰在工作时左眼被碎屑溅入受伤。2014年1月，芜湖市经济技术开发区人力资源和社会保障局认定为工伤；2015年5月，芜湖市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动能力障碍等级十级；2016年5月10日，经芜湖市劳动能力鉴定委员会审查确认“不排除左眼脉络膜新生血管与工伤存在相关性”；2016年3月因视力下降，原告高峰在芜湖市眼科医院住院治疗，被诊断为左眼膜脉络膜新生血管。
另查明，2016年12月、2017年6月，工伤保险基金分别报销医疗费用4324.83元、2746.14元，尚有46628.16元经工伤保险经办机构认定不属于工伤保险基金支付范围内的西药费、医疗费。
裁判结果：
安徽省芜湖经济技术开发区人民法院法院于2018年12月4日作出（2018)皖0291民初4099号民事判决：一、被告芜湖中山科技有限公司于本判决生效之日起十日内支付原告高峰医疗费用45050元；二、驳回原告高峰其他诉讼请求。宣判后，芜湖中山科技有限公司提出上诉。安徽省芜湖市中级人民法院于2019年6月11日作出（2019）皖02民终862号民事判决，驳回上诉，维持原判。
法院认为：
芜湖经济技术开发区人民法院生效裁判认为：《工伤保险条例》第三十条规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。对超出上述目录和标准不由工伤保险基金支付的医疗费应由用人单位还是工伤职工负担，虽未作出明确规定，但《工伤保险条例》第一条明确了该法的立法宗旨， 即首要目的是保障工伤职工获得医疗救治和补偿，同时通过工伤保险机制的建立，由社会保险机构分担用人单位的风险。用人单位对工伤职工所承担的法律责任，并不因工伤保险制度的建立而全部转移给社会保险机构或者职工个人。 本案中，被告中山科技公司未提交任何证据证明工伤保险基金不予核报的医疗费与治疗高某所受工伤无关或系其任意扩大损失， 且在工伤保险药品目录中无合适治疗药品的情况下，在机械执行工伤保险药品目录限制与用人单位救治的法律和道义义务之间，理应优先考虑救治的实际需要，故对超出工伤保险目录不由工伤保险基金支付的医疗费应由被告中山科技公司承担。 庭后原告高峰向本院提交说明自愿放弃向被告中山科技公司主张住院期间床位费270元、伙食补助费360元、交通费500元、医疗费1578.16元，系对其权利的自由处分，不违反法律规定，本院予以支持，本院对原告高峰主张被告中山科技公司承担医疗费用45050元予以支持。
本案 争议焦点 在于：对工伤医疗费用超出工伤保险基金报销范围的部分，应由谁承担？
案例评析：
在审理过程中，主要形成了两种意见。 第一种意见认为 ：该部分医疗费用不应由用人单位承担。用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费用。依据《工伤保险条例》规定，治疗工伤所需医疗费用符合国家的工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。王某发生工伤后的医疗费用已向芜湖市某区人社局申领，经核算后支付了符合规定标准的医疗费用，不予支付超出目录的医疗费用。对该部分医疗费用，国家法律法规并未规定由用人单位承担，故不应由用人单位承担。 第二种意见认为 ：该部分医疗费用应由用人单位承担。《工伤保险条例》的立法目的是为了保障工伤职工的医疗救治与经济补偿，促进工伤预防与职业康复，分散用人单位的工伤风险，并非免除用人单位的责任。且王某因伤治疗方案系芜湖市某医院在完善相关检查并根据目前临床相关治疗实际后给出的，符合客观情况，同时目前工伤保险药品目录中尚不存在能治疗王某工伤的药品，并非王某本人有意选择不能报销的替代药品，故对超出工伤保险目录不由工伤保险基金支付的医疗费应由用人单位承担。
本文赞成第二种意见，《工伤保险条例》第三十条第三款对于超出社保基金报销目录范围的医疗费由谁承担并未明确，不能必然地认定由工伤职工承担，应结合工伤保险立法目的和相关法理综合判断。理由如下：
一、从工伤保险立法目的分析
工伤保险，又称“职业伤害赔偿保险”，是保障劳动者在生产经营过程中遭受意外伤害或患职业病，以及因这两种情况造成的死亡，劳动者暂时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其家属能够从国家、社会得到必要的物质补偿制度。《工伤保险条例》第一条规定，“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”，根据该规定，《工伤保险条例》的制定目的：1、保障工伤职工的医疗救治和经济补偿，及时救治工伤职工是人道的基本要求，让用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费用能促进对工伤职工的救治；2、促进工伤预防与职工康复，除实行行业差别费率、单位浮动费率外，划定工伤保障基金的支付范围，由用人单位承担范围外的医疗费，也是促进用人单位重视生产安全、做好工伤预防的重要手段；3、分散用人单位的工伤风险。通过社会保险的强制缴纳，形成由全体用人单位和国家共同出资的“基金池”，分散了用人单位的工伤风险。但是，这只是分散风险，而非免除风险，用人单位的责任主体性质未变。让用人单位承担超范围工伤医疗费能促进对工伤劳动者的救治。若超出部分的医疗费由劳动者承担，则会产生投保工伤保险后获得赔偿反而更少的结果，这背离了工伤保险制度的立法目的。况且劳动者在工作中是为了用人单位的利益而遭受工伤，利益和责任应当关联并且对称，因此，这部分医疗费用应由用人单位承担。
二、工伤损害赔偿适用无过错责任
《侵权责任法》第7条规定：“行为人损害他人民事权益，不论行为人有无过错，法律规定应当承担侵权责任的，依照其规定。”杨立新教授认为“即不论行为人有无过错，就是行为人有过错也好，无过错也罢，都没有关系，无过错责任原则就是不问过错的原则，只要法律规定要承担侵权责任，就必须承担侵权责任。《侵权责任法》规定了四种无过错责任，还有一个工伤事故责任是无过错责任。”劳动者发生伤害事故或因职业病被认定为工伤，在工伤经济补偿时，遵循无过错责任原则（或称无责任补偿原则）。无过错责任原则是随着工伤保险制度的建立而逐步确立起来的。按照无过错责任原则的规定，劳动者在生产过程中发生伤残、死亡事故或者患职业病后，在工伤经济补偿时，不论用人单位或劳动者是否存在过错，不论责任在哪一方，受到事故伤害的劳动者都可以按照规定的工伤保险待遇标准得到赔偿。该原则强化了用人单位的责任，增强了对劳动者的保障力度，在劳动者发生工伤事故时及时获得物质补偿，以便用于伤残职工或死亡职工的有效治疗或家属的经济保障，不会发生因劳动者劳动能力的丧失而降低家庭成员的生活水平。其理论依据是：1、用人单位从事生产经营本身，制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险，故其作为危险源的开启者，理应承担责任；2、用人单位指挥、组织着工业生产，其对生产的性质有着最为真切的认知，也最有能力控制危险的发生，故其作为危险的控制者，也应承担责任；3、用人单位从生产活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其也应承担责任。因此，工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分仍应由用人单位承担。
三、从本案具体情况分析
本案中，用人单位未提交任何证据证明工伤保险基金不予核报的医疗费与治疗高峰所受工伤无关或系其故意扩大损失，且在工伤保险药品目录中无合适治疗药品的情况下，在机械执行工伤保险药品目录限制与用人单位救治的法律和道义义务之间，理应优先考虑救治的实际需要。超出工伤保险报销范围的医疗费的负担问题，关系到工伤职工的基本医疗救治权利能否最大限度地实现，不仅是法律问题，也是社会问题。我们应当看到，工伤保险药品目录本身是随社会保障水平不断提升而持续更新扩容的动态清单，并非一成不变，而且目录规范的出台有时还与医疗中实际使用药品的更新迭代之间难以做到完全同步，当有些药品已成为救治必需并在工伤保险目录里无效果相当的替代药品时，基于保障生命健康权的优先性考虑，法院应当得以裁量该药品费用由用人单位承担，这不仅是公平性考虑，也是合理性考量。因此，现阶段在法律规定不明晰的情况下，对于超出工伤保险报销范围的医疗费的负担，除工伤职工非理性医疗所产生的医疗费用外，应当参照法学界普遍认同的无过错责任归责原则，对用人单位判定赔偿责任。
相关法条：
第一条 为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。
第十条 用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。对难以按照工资总额缴纳工伤保险费的行业，其缴纳工伤保险费的具体方式，由国务院社会保险行政部门规定。
第三十条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，符合规定的，从工伤保险基金支付。
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