肾气丸治疗失眠
姓名：王某某 ，女，66岁，初诊：2023-06-15
主诉：反复头昏蒙1年余，加重1周余。
现病史：患者近期自觉头昏蒙，头重脚轻，走路不稳，睡眠差，入睡困难，无多梦，骨节酸痛，纳佳，大便稍干，眼睛干涩、疲劳。舌淡红，薄白苔，齿痕，不及脉，双尺沉弱甚。
既往史：无。
体格检查：腹诊：腹部肚脐上凉，肚脐下热，剑突下压痛。
中医诊断：眩晕病 厥阴证
西医诊断：眩晕
处方：肾气丸(小包装)
桂枝5g 山药20g 生地黄40g 泽泻15g
酒萸肉20g 牡丹皮15g 茯苓15g 黑顺片5g
丹参15g
用量：7剂自煎，水煎服，日一剂。
二诊（2023.06.20）：患者头昏蒙、头重脚轻、走路不稳症状均好转，入睡困难明显改善，骨节酸痛，纳一般，舌脉同前。原方剂量不变，配7剂。
三诊（2023.06.29）：患者服药后大便稀烂，余症状继续好转，舌淡红，薄白苔，齿痕，不及脉，双尺沉弱甚。
选方：茯苓四逆汤。（小包装）
方药：*党**参10g,黑顺片10g，干姜10g，炙甘草15g
茯苓20g，白术15g。
配7剂。水煎服，日一剂。
先辨六经 ： 1.先看表证：患者无恶寒发热，咳嗽咳痰等明显表证。2.再看里，患者无明显胃肠道症状。3.再看半表半里，患者头昏蒙，头重脚轻，睡眠差，入睡困难，无多梦，骨节酸痛，大便稍干，眼睛干涩、疲劳。舌淡红，薄白苔，有齿痕，脉象总体为不及脉，双尺沉弱甚。可知有半表半里阴证，故六经辨证为厥阴病。
继辨方证 ：本案中 患者是不及脉，脉动的力量不强，以左侧脉无力为甚，在寸关尺三部上，双侧尺脉均无力，而且以左尺尤甚。根据陈建国主任“仲景阴阳脉法”，左脉诊“阴”盛衰，左脉无力说明阴津血不足，更具体一点是下焦津血亏虚，同时伴有右尺脉沉弱即下焦阳虚，但是以津血亏虚为主。结合患者骨节酸痛，故选方肾气丸 。 肾气丸的辨证要点为瘀血水毒交互为患而陷于半表半里，以至下焦痿痹、少腹不仁、小便不利，或*禁失**，或腰膝酸软，或痹痛，或虚热烦者。
体会： 肾气丸的主要特点，一是上热下寒；二是上有烦热和消渴；三是短气、脚气上入，即气上冲。从药物上看，生地黄、牡丹皮、泽泻凉而清上热；附子、薯蓣、山茱萸温下寒；桂枝引邪外出治冲逆，其方药组成近似于乌梅丸。临床上也用于治疗咳嗽，但要注意于苓桂术甘汤鉴别。
鉴别：
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组成 |
辨证要点 |
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肾气丸 |
干地黄（八两） 山茱萸（四两）薯蓣（四两）茯苓（三两）牡丹皮（三两）泽泻（三两）桂枝（一两）附子（炮一两） |
瘀血水毒交互为患而陷于半表半里，以至下焦痿痹、少腹不仁、小便不利，或*禁失**，或腰膝酸软，或痹痛，或虚热烦者。 |
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苓桂术甘汤 |
茯苓（四两） 桂枝（三两，去皮）白术（三两）炙甘草（二两） |
外邪内饮的头晕目眩、短气、小便不利、气上冲者。 |
肾气丸：胡老注：本方主用生地黄佐以补中益气的山药、收敛固脱的山茱萸，以滋精气壮血脉。复以茯苓、泽泻利小便，以牡丹皮祛瘀血，桂枝辛温发表，合附子温补振兴沉衰、祛寒湿、通利关节。故治瘀血水毒交互为患而陷于半表半里，以至下焦痿痹、少腹不仁、小便不利，或*禁失**，或腰膝酸软，或痹痛，或虚热烦者。
苓桂术甘汤：冯老解读：本方是桂枝甘草汤加茯苓、白术而成。茯苓、白术功在利尿逐水，加于桂枝甘草中，则解表同时利水，故本方用于桂枝甘草汤证而里有水饮、小便不利者。
部分相关条文：
《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方：崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第15条：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第17条：夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。
《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》第4条：男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》第19条：问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。
《伤寒论》第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
《伤寒论》第160条：伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒。经脉动惕者,久而成痿。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第16条：心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。