文|池大夫
编辑|太湖鲤
肥胖，是当今世界较普遍的慢性病之一，据美国信息显示，全球191个国家的2020年成年人肥胖率中有127个国家的肥胖率大于15%。
肥胖会导致慢性炎症、胰岛素抵抗、高血压和血脂异常，是2型糖尿病、心血管疾病和非酒精性脂肪肝等多种慢性病的危险因素。
此外，流行病学调查显示肥胖是新冠肺炎的两大易感因素之一。
原因是 肥胖者脂肪组织丰富，血管紧张素转化酶Ⅱ在脂肪组织中的表达高于肺组织，而ACEⅡ正是新冠病毒的结合受体 。
因此，预防和治疗肥胖更加成为全球关注的焦点。
肥胖的治疗方法主要有 药物、改变不良饮食方式、增强运动以及外科手术 等。
但是，改变饮食习惯、增强运动较难坚持，达不到好的效果；而外科手术一般只适用于体质指数（body mass index，BMI）大于40的严重肥胖症患者。
药物治疗主要分为两类，一类作用于中枢神经， 由于存在睡眠障碍、便秘、心跳加快、头痛、焦虑等副作用，已禁止使用 。
另一类作用于非中枢部位，如抑制肠道脂肪酶的奥利司他等，这类药物最常见的不良反应包括 油性粪便、腹痛、排气增多和大便*禁失**等副作用，限制了其临床应用 。
肥胖难以治疗，主要由于 肥胖伴随糖脂代谢紊乱、炎症、脂肪肝、胰岛素抵抗等多种并发复杂情况 。
同时，涉及多个脏腑器官、多条代谢途径的不平衡问题。
中药复方的优势在于调理脏腑系统的平衡问题，发挥整体功能恢复平衡的作用。
所以中药复方在治疗肥胖上具有流传久远的历史，直到现在一些经典药方在临床上仍发挥着较好地减肥疗效。
然而，中药复方的减肥机制仍不清楚。
因此，我们查阅了近些年有关中药复方减肥机制的文献，并进行综述，旨在为今后中药复方治疗肥胖的新药配伍和机制研究的实验设计提供一些新的思路和方法。
中医对肥胖病因病机的认识
《黄帝内经》是现有论述肥胖的最早的古文。
其《灵枢·逆肥顺瘦》对肥胖之人的特征进行了描述：“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”。
《灵枢·卫气失常》又将体型肥硕之人细分为三类：“人有肥、有膏、有肉，……腘肉坚，皮满者，肥……”。
即皮肉丰满的为“肥人”。
肥胖的病因病机复杂多样， 中医认为肥胖的发生多与饮食不节、多逸少劳、脾虚不运、肾阳虚衰、肝气郁结等因素有关 。
01| 饮食过度
《黄帝内经·灵枢·逆顺肥瘦》言：“肥人也……其为人也，贪于取”，贪于取者，自控能力差，暴饮暴食，导致肥胖。
《脾胃论》云：“脾胃俱旺则能食而肥”。
《黄帝内经·素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也”。
《黄帝内经·素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”。
饮食过度，损伤脾胃致其功能失调，水湿内停，聚湿成痰，淤积于体内而发生肥胖。
02| 多逸少劳
《黄帝内经》云：“久坐伤肉，久卧伤气”。
久坐久卧一方面气血运行不利，气机郁滞，血行不畅，而致血行瘀滞；另一方面，使脾胃呆滞，运化功能减弱，难以消谷，精微不归正化而为湿浊、浊脂。
《金匮要略·血痹虚劳病篇》中所谓“夫尊荣人，骨弱肌肤盛”，则是说养尊处优、多逸少劳，同样可以导致肥胖。
03| 脾虚不运
《素问·至真要大论》指出“诸湿肿满，皆属于脾”。
肥胖形成的内在原因多与脾失健运有关。
肥人平素气虚，脾之健运功能不足，气虚日久发为阳虚，脾处中土，中阳不运，则水湿停聚中焦凝聚不化，日久成痰；
脾喜燥恶湿，受制于痰湿之邪，脾虚之象更甚，形成虚实相兼并存的复杂病机。
《医宗必读》亦说：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰”。
脾虚不运，痰湿积聚，从而形成虚胖。
04| 肾阳虚衰
年老体衰可导致肾精亏虚，气血渐虚，营血运行无力，血脉凝涩；肾阳衰弱，脾失温煦，运化无权，则水谷精微不从正化，高脂血症由此而发 。
《景岳全书》谓：“肾精血之海”，认为血之源头在肾。
赵献可《医贯》言：“水火奠其位，气血各顺布关，故真阴真阳为要也。”
张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“或纵欲过度，气血亏损，流通于周身者，必然迟缓，血即因之而瘀”。
因此，肾阳气不足，温煦无力，运化失常，导致气血津液的代谢障碍，而无形痰瘀内生，胶着于血脉，这和临床所见高脂血症多见于中老年，与肾气、肾精亏虚相关。
研究表明， 肾气盛则高密度脂蛋白胆固醇含量高，而血脂不易升高 ；反之，肾气衰则HDL-C含量低，血脂易升高。
有学者发现， 血清总胆固醇增高与肾阳虚有关 。
肾虚导致肥胖还表现在女性绝经期后的脂质代谢异常 ，如女性绝经后肥胖的发病率急剧上升。
05| 肝气郁结
郑教授认为由于七情过激，气机逆乱，肝失疏泄，条达失畅而致气滞血瘀。气血瘀滞，积聚而生痰湿。
更有肝气郁结者，暴饮暴食，损伤脾胃，引起体内代谢异常而引起肥胖。
因此， 肥胖是由于饮食不节、劳逸失度、情志失调、地域因素、先天禀赋等，加上痰湿、气滞、血瘀、郁热等病理因素导致膏脂在体内堆积过多、体质量增加发为肥胖 。
本病有虚实之分，多属本虚标实。
总的来讲，中医认为饮食过度、多逸少劳、脾虚不运、肾阳虚衰、肝气郁结以及其它如地域因素、先天禀赋等多种因素导致脏腑功能失调，水湿内停，聚湿成痰，淤积于体内而发生肥胖。
发病多属于 本虚标实，基本病机为脾气虚衰、痰湿壅盛 ， 其病位主要在脾胃，与肾密切相关，涉及肝、肺、心等 。
因此，国际共识认识到肥胖之类具有多种病因的疾病适合使用多靶点疗法。
中医多从补脾肾之气、化痰湿之淤，兼顾疏肝理气等多角度多靶点联合入手组成复方治疗肥胖，从而达到整体调理的目的。
讨论
如肥胖这类多种代谢紊乱的慢性病，单一的靶点治疗很难收到整体的疗效。
目前国际上的共识是，对肥胖等具有多种病因的疾病适合使用多靶点疗法。
中药复方具有多组分优势，通过多靶点对机体起到整体性的调节作用。
如，复方CST干预HFD小鼠既可以降低促进肥胖的神经肽基因的表达水平，又可以升高抑制肥胖的神经肽基因的表达水平。
通痹散干预HFD的小鼠，既能降低具有增加肥胖的功能因子表达，又能提高具有抑制肥胖的AMPK的表达。
大柴胡汤、YST干预HFD小鼠，均可以降低肥胖正相关的瘦素mRNA的表达水平，又可以升高肥胖负相关的脂联素mRNA的表达水平。
茵栀黄干预HFD小鼠既可以通过AMPK/SREBP-1途径减少脂肪的生成，又可以通过AMPK/ACC/CPT1途径增加脂肪酸β氧化而消耗脂肪。
这些研究结果正应了传统中医治疗的平衡理论—— “损其有余、补其不足”、“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，通过下调过高的、上调过低的，达到平衡的健康状态 。
改良苍术薏苡仁汤干预对肥胖雌性SD大鼠体重和体脂比薏苡仁减少更多。
降糖消渴颗粒与其益气组分分别干预HFD小鼠，降糖消渴颗粒组与模型组比较可以显著降低TC和LDL-C的水平，而人参皂苷Rb1、Rg3组与模型组比较则无统计学差异。
这些结果均表明，中药复方的作用效果大于其中的单一药味或单一成分。
大柴胡汤治疗可使HFD小鼠的瘦素基因显著下调和脂联素基因显著上调(P<0.05)。
但是，在西药奥利司他组中，只发现瘦素基因的表达下调，而没有发现脂联素基因表达的上调。
在临床试验中，黄连泻心汤加减显著改善肥胖人群的血脂、血糖和体重水平，并对腹胀、便秘、口苦、口臭、舌苔红黄、脉数等多个症状的改善明显优于西药对照组(P<0.05)。
中药复方RCM-104在澳大利亚肥胖人群的一项随机、安慰剂对照的临床试验中显著降低体重和BMI值(P<0.05)，并且RCM-104组减肥生活质量测评中有11个项目显著改善，而安慰剂组仅有2个项目显著改善。
可见中药复方相对于单一靶点的西药功能较为全面，整体疗效更好。
同时，中药复方也存在一些不足。
如中药复方的药材少则三五种、多则十几种， 成分复杂、缺乏合适的量化指标，具体药理机制尚不完全明确 。
这些可以总结现有复方与其机制的研究经验和规律，通过功效将性味归经与成分、机制联系起来，从而指导更精确的组方。
解偶联蛋白是激活机体非颤栗性产热而消耗能量的关键蛋白，因此是减肥的重要靶点。
有医者利用降糖消渴颗粒及其益气温阳组分分别治疗肥胖小鼠，并探讨减肥的可能机制。
结果提示，益气温阳组分虽然整体效果不及降糖消渴颗粒组，但均通过上调脂肪组织中UCP1的表达，促进WAT棕色化，增加产热，改善肥胖。
当归
对比其它可以通过上调UCP增加脂肪产热的中药复方，可以发现其中均含有益气温阳的药物，如少腹逐瘀汤中的肉桂、干姜、当归、小茴香；
当归白术汤中的当归；黄芪散中的黄芪；桃核承气汤中的肉桂；乌梅丸中的桂枝、干姜、当归、附子、人参等；温肾健脾化痰方、三术减肥汤中的淫羊藿等。
肉桂
正如《石室*录秘**》中对“肥治法”的论述所言：“肥治者，治肥人之病也。肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能营运，故痰生之。则治痰焉可仅治痰哉，必须补其气，而后带消其痰为得耳……。
方用人参三两，白术五两，肉桂二两……，各为末，蜜为丸。每日白滚水送下五钱。此方之佳，全在肉桂之妙，妙在补命门心包之火。
心包之火足，自能开胃以去痰；命门之火足，始能健脾以去湿。况方中纯是补心补肾之味，肉桂于补药之中，行其地天之泰，水自归经，痰从何积。”
人参
在这些益气温阳的药材中，人参已被证明通过诱导粪肠球菌产生肉豆蔻酸(MA)，MA再通过激活BAT和形成米色脂肪来降低肥胖。
肉桂也被证明通过肉桂醛组分上调UCP1激活脂肪的生热作用而发挥减肥作用。
可见益气温阳、补脾肾之气的药材在肥胖治疗中的重要地位，因此在组方时应该予以重视。
总结
肥胖病因复杂、病情复杂、症状多样、牵连多个脏腑器官并伴随多种代谢紊乱。
中药复方可以发挥多成分、多靶点的优势，从而整体疗效优于单味药物、优于单一天然提取物、优于单一靶点西药。
然而，相对于全球肥胖问题的严重性和肥胖治疗的文献数量， 中药复方治疗肥胖的研究还远远不足，特别是在分子机制上的研究更是不足。
接下来应借助于多种先进检测技术，结合基因组学、培养组学、蛋白组学及代谢组学等多组学用分子机制解析中医辨证、中药配伍的科学理论。
这样才能组配出更精准的中药复方，更好地发挥其降脂减肥的功效。
