保全器官（肛门）的完整性和获得长期生存是每一位低位直肠癌患者的梦想，也是所有结直肠外科医生的追求。甚至对于很多患者来讲，肛门的保全比长期生存更加重要。很多患者见到我的第一个问题不是“我能不能治好？”，而是“我的肛门能不能保住？”。
随着直肠癌手术技术和器械的的改进，低位直肠癌的外科保肛水平越来越高。在本团队，多数距肛缘3-4厘米、甚至部分距肛缘低于3厘米的的低位直肠癌，能通过超低位保肛手术（经括约肌间沟切除，ISR术）获得保肛的机会。但是超低位保肛后的括约肌功能可能在一定程度受到影响。因为人体正常排便需要直肠末段的神经感受器感知肠腔压力启动排便反射。在完全切除直肠后，排便功能只能由部分内括约肌甚至只能由外括约肌与肛提肌完成，因此排便反射在一定程度上受损。因此,在选择患者接受ISR手术的时候仍然要注意一些问题。首先，要充分评价患者的基线括约肌状态，基线状态欠佳不要尝试勉强保肛。其次，要注意1/3患者可能存在轻度至重度的排便*禁失**问题，术前需要充分地告知这种可能性。告知需要再次行造口的可能。一般情况下，年轻、括约肌发达者较适合行ISR；年老患者、特别是老年女性一般难以获得良好的效果。
对于预计保肛后功能欠佳，或者肿瘤位置太低无法通过上述手术方式保肛的患者还有其他办法保全肛门功能吗？今天我们分享第一种策略：放化疗后选择性观察等待疗法。
2004年，巴西学者Habr-Gama首次报道了直肠癌放化疗后的选择性非手术治疗策略。经过10余年的完善、验证，非手术治疗已经成为直肠癌治疗中一个重要的发展方向。2018年著名的柳叶刀杂志报告了国际观察等待数据库（IWWD）880例新辅助治疗后达到临床完全缓解（cCR）并接受观察等待处理的结果。25%的患者出现肿瘤再生长，大多数患者都获得补救手术。所有患者的5年生存率为85%。与历史数据相比，该结果并不劣于传统的根治性手术。研究结果提示，通过严格的筛选和严密的随访，观察等待策略可以获得良好的远期效果，具有诱人的前景。
本中心从2012年开始实践这种策略，至今2016年底有39例随访时间超过12个月的观察等待患者。经过近3年的随访，4（10.3%）例出现局部肿瘤再生长，其中一例同时伴有腹腔种植转移。3年无病生存率分别为88.3%；3年总生存率分别为95.7%。随访时间长于IWWD，而总体疗效优于国内外其他报道的结果。这跟本中心严格筛选病例以及严格的随访密切相关。 下面分享两个典型的病例。
病例1.
男，58岁，距肛1cm直肠腺癌，3b期，MRF+，复发风险极高危组，有强烈保肛愿望；接受同期放化疗，放疗结束6周后评价为临床完全缓解，接受观察等待疗法。观察至今（2020.11）无复发，肛门功能完全正常，生存质量良好。
图1a 治疗前肠镜(2016.8）
图1b 治疗前MRI（2016.8）
图2. 治疗后4年余肠镜未见复发征象（2020.11）
病例2
男性，78岁，肿瘤距肛2.5cm，T2N0，拒绝永久性造口手术。知情同意后建议新辅助放化疗后争取观察等待疗法。接受50Gy放疗+卡培他滨同期化疗增敏。放疗结束6周后肿瘤临床完全缓解，患者接受观察等待疗法，观察至今5年无复发，肛门功能完全正常，生存质量良好。
图2a 治疗前肠镜（2015.6）
图2b 治疗前MRI（2015.6）
图2. 治疗后5年余肠镜未见复发征象（2020.10）
综上所述，低位直肠癌的肛门功能保全不只是只有手术一种办法，在肿瘤位置极低以致手术无法保肛，或者预计低位保肛手术后肛门功能欠佳者，通过适当的术前治疗策略争取获得肿瘤完全缓解能够为部分患者获得肛门器官功能保全的机会。最后，需要提醒读者的是这种策略需要在少数有经验的大中心开展，也需要患者密切配合随访。及时发现观察过程中的肿瘤再生长是保证患者远期疗效不受损的重要前提。