（作者：张培新）
孕不育目前是全球性健康问题，大约有15%的夫妇受到困扰。30%的因男性因素造成，其中50%的存在精液指标异常。弱精子症是常见原因，其病因复杂多样，现将诊断和治疗分述如下。
定义
精液中精子的运动可以分为快速前向运动（ａ级精子）、缓慢前向运动（ｂ级精子）和非前向运动（ｃ级精子）。《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第５版）不再区分ａ级和ｂ级精子，统称为前向运动精子，并将精液中前向运动的精子比例低于参考值下限（32%）的病症定义为弱精子症（asthenozoospermia）。真正能够使女方受孕的是前向运动精子，因此，即使精子总活力正常，如果前向运动精子比例低于32%，仍须考虑诊断为弱精子症；前向运动精子达到32%，但总活力达不到40%时，虽然可以诊断为弱精子症，但其实际临床意义有限，更多的可能是用于疗效观察或判定存活精子。
流行病学特征患病率尚不清楚
不孕不育夫妇中男性弱精子症的流行病学研究结果报道存在差异，患病率从10%至50%不等。弱精子症是男性不育的重要原因，患病人群庞大，临床上需要积极处理。
病因／高危因素及发病机制
分为先天性和获得性两大类。先天性病因主要包括精子运动相关基因的突变、线粒体基因缺陷、膜离子通道蛋白改变、精子鞭毛超微结构及功能异常等；获得性病因主要是其它自身疾病或外部因素导致的继发性精子损伤，包括生殖道感染、精索静脉曲张、其它系统疾病（如甲状腺疾病、肥胖等）、环境因素、生活习惯及心理压力等。
01 先天性异常
1.精子尾部异常：行全外显子测序，寻找相应致病基因；胚胎移植前诊断和酌情考虑产前胎儿筛查。
2.膜离子通道蛋白改变：精子细胞质膜上的离子通道控制着精子膜势能，调控精子细胞内H+ 、Ca2+等的浓度，对于精子活动是至关重要的。CatSper1和CatSper2功能异常可以引起弱精子症。
3.线粒体基因及功能异常：作为细胞器是精子运动的供能中心，其结构的完整性和功能状态直接影响精子的运动能力。
02 获得性病因
1.生殖道感染：会影响精子质量，有可能造成ROS升高、精子细胞膜损伤，进而影响精子活力。
（1）附睾炎：慢性炎症损伤使附睾分泌功能下降，精子成熟及获能障碍，导致弱精子症的发生。可表现为弱精子症，也可表现为免疫性不育，少数情况下引起梗阻性无精子症。
（2）精囊炎：精囊是一对高度迂曲的盲管状腺体，由卷曲的管道及其分支构成，位于前列腺的后上方，介于膀胱与直肠之间。精囊液约占精液量的70%左右，含有果糖及各类蛋白质等，为运送和储存精子提供载体和营养物质。炎症使精囊分泌功能受损、精浆成分比例改变、pH值变化等，精液分析表现为精液量少、精液不液化、精子活力弱等；精浆生化分析中出现果糖水平下降、弹性蛋白酶升高。
（3）前列腺炎：前列腺液是精液的重要组成部分，约占精液量的20%，对于精液的pH值、精液的液化有着重要作用。炎症时精浆中致病微生物的增加影响精子质量，导致弱精子症。炎症使自身抗体升高，进一步造成弱精子症。还引起精液不液化或粘稠度高，影响精子的运动能力而导致不育。
2.精索静脉曲张：精索静脉曲张（varicocele）是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可造成*丸睾**疼痛以及*丸睾**功能下降。精索静脉曲张是弱精子症的常见原因，精索静脉曲张合并不育男性患者中弱精子症可达17.9%，造成精子活力下降，影响精子发生，导致男性不育。
3.内分泌异常：高泌乳素血症与弱精子症相关，溴隐亭治疗高泌乳素血症对弱精子症改善的效果并不明显。精浆中睾酮低值或睾酮／雌二醇比值低与弱精子症有关，甲亢患者精子活力明显低于甲状腺功能者，甲亢经治疗后，大多数精子活力可以恢复正常。
4.不良生活习惯：
（1）吸烟：*草烟**中含有的大量尼古丁、重金属、致癌物等，可随吸烟过程进入人体血液循环中，影响*丸睾**功能。
（2）饮酒：有研究饮酒可能造成精子活力下降。
（3）缺乏运动：缺乏运动男性精液中前向运动精子百分率和总精子活力明显低于经常运动男性。
（4）不合理饮食：研究显示加工肉类以及甜食可以增加弱精子症的风险，蔬菜水果、深绿色蔬菜、脱脂牛奶、禽肉及海产品等则会降低该风险。
（5）睡眠不规律：睡眠与精子活力相关，研究发现，与规律睡眠男性（平均7~8h）比较，睡眠时间不足（＜6h）或过长（＞9h）男性的精子活动力减弱，入睡时间过晚（超过午夜）者，精子活力降低。睡眠质量也可能影响精子质量。
5.肥胖：通过干扰下丘脑－垂体－性腺轴，影响*丸睾**生精功能和代谢，对精液参数精子活力产生负面影响。
6.维生素及微量元素缺乏：维生素Ｄ对精子数量和精子形态的作用仍存在争议，但与精子活力相关；精子活力低下患者精浆中锌含量显著低于活力正常的健康男子。
7.环境污染：杀虫剂（有机磷酸酯类）和除草剂（莠去津）、塑料复合物（邻苯二甲酸盐、双酚A）以及部分重金属（如镉、铅）都可以通过干扰内分泌、降低抗氧化能力和增加细胞毒性等机制来降低精子活力。
8.电离辐射：手机、微波炉、Wi-Fi及使用Wi-Fi笔记本电脑暴露可能对*丸睾**产生有害影响，使精子活力等参数下降和DNA损伤，影响基因组的稳定性，干扰蛋白激酶、激素和抗氧化酶功能，ROS的过度产生引起不育。
9.精神压力：压力应激可以引起人体神经内分泌、免疫和行为方面的改变，可以使精液质量变差，精子活力减弱。
10.药物影响：有的药物是通过作用于下丘脑－垂体－性腺轴或通过其他机制间接影响精子功能，有的则是直接导致生精障碍或附睾内精子成熟障碍。
诊断
主要依据是2次或2次以上精液常规分析显示精子活力低于参考值。患者禁欲2~7d后手淫取精，精液分析显示前向运动精子百分率小于32%或总的活动精子数占比小于40%，在精子总数和形态正常精子比例等参数正常情况下，诊断为弱精子症。复查需间隔1~2周。活动精子比例低于40％时，应该检查精子的存活率，以明确是否同时存在死精子症。对于严重的弱精子症，特别是不明原因的弱精子症和精子结构有特征性异常的弱精子症，建议开展全外显子基因测序，以明确是否存在异常的基因改变。此外，可以根据需要有选择地开展相关激素、身体代谢指标以及离子、微量元素、维生素的检测。阴囊超声检查可以发现*丸睾**和附睾的一些病理状态，明确有无精索静脉曲张，并有助于除外恶性肿瘤。前列腺和精囊的超声检查建议采用经直肠检查，可以提高检查的敏感度。必要时可以采用核磁共振或精囊镜检查。
治疗
01 一般治疗
保持良好的生活习惯，禁烟，不过量或过频饮酒，少吃高脂肪食物， 控制体重，适度运动，防止睡眠不足、熬夜和过度疲劳，缓解精神压力，避免接触环境中生殖毒性物质。
02 药物治疗
病因明确的，针对病因进行治疗。对于特发性弱精子症，选择经验*药性**物治疗。治疗时间一般以３个月一个治疗周期，治疗过程中需进一步评价治疗的疗效和安全性。
1.基础药物治疗：多原因造成的弱精子症中氧化应激反应及其造成的细胞损伤是共同的发病机制，基础治疗中通常包括抗氧化剂。硒元素、联合左卡尼汀和乙酰左卡尼汀、辅酶Q10可以明显改善精子活力等参数，合用锌和叶酸、合用多不饱和脂肪酸EPA（eicosapentaenoic acid，二十碳五烯酸）和DHA（docosahexaenoic acid，二十二碳六烯酸）有助于妊娠率的提高。
2.针对病因的药物治疗：
（1）抗菌消炎药：明确的男性生殖道或附属性腺感染，应根据其临床症状和细菌学检查确诊，使用敏感的抗生素治疗。
（2）内分泌疗法：对于生殖激素异常引起的，可选用促性腺激素、雌激素受体拮抗剂或芳香化酶*制剂抑**等调节生殖激素的方法。治疗要同时考虑生育结局，鉴于雄激素的使用可能会影响男性患者生精能力，故不推荐使用外源性雄激素治疗弱精子症。
（3）改善局部血循环：精索静脉曲张引起的存在局部血循环障碍。拒绝或不适合手术治疗的患者尤其是轻中度精索静脉曲张，可使用七叶皂苷类或黄酮类药物增加血管弹性和张力，改善血循环，改善精子活力。
3.中医中药治疗：中医药治疗有效性缺少强有力的循证医学证据，临床上谨慎使用。
03 手术治疗
诊断明确的临床Ⅱ度和Ⅲ度精索静脉曲张引起的弱精子症及不育者应积极手术治疗。对于亚临床和临床Ⅰ度精索静脉曲张相关的弱精子症与男性不育患者，手术治疗的循证医学证据不足，建议首选保守治疗，如无效改行手术治疗。显微精索静脉结扎术术后复发率和并发症的发生率低临床应用较为广泛。
04 辅助生殖技术
经保守或手术治疗无效的弱精子症，使用辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）助孕。ART包括宫腔内人工授精（intra-uterine insemination，IUI）、体外受精－胚胎移植 （in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）及其衍生的辅助生殖技术ICSI等。依据不同病情选择对最适宜的治疗手段，同时告知ART治疗风险，包括后代遗传疾病风险的咨询。
小结
1.弱精子症是由单独或多种病因联合作用而导致，是男性不育的重要原因。
2.药物治疗以经验性治疗为主，经保守或手术治疗。
3.治疗无效者考虑使用辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）助孕。
参考文献：（上下滑动阅读）
1.World Health Organization. WHO handbookforguideline development[M]. 2nd. 2014. https://apps. who. int/iris/handle/10665/145714.
2.WorldHealthOrganization. WHO laboratorymanual for the examination and processing of human semen[M]. 5th. Geneva:WHOPress, 2010.
3.Ren W, Qu J, Xue B, et al. Infertility duration and pre-operative sperm progressive motility are significant factors of spontaneous pregnancy after varicocelerepair[J].Am J ReprodImmunol, 2020, 84:e13318
4.SironenA, Shoemark A, Patel M, et al. Sperm defectsin primary ciliary dyskinesia and related causes of male infertility [J]. CellMolLifeSci, 2020. 77 :2029-2048.
5.BrownSG, PublicoverSJ, BarrattCLR, et al. Human spermion channel(dys) function: implications for fertilization[U].HumReprodUpdate, 2019,25:758 -776.
6.GoverniniL, Ponchia R, Artini PG, et al. Respiratory mitochondrial efficiency and DNA oxidation in human sperm after invitromyo-inositoltreatment[J]. JClinMed,2020,9:1638.
7.DcunhaR, Hussein RS, Ananda H, et al. Current insights and latest updates in sperm motility and associated applications in assisted reproduction[J]. ReprodSci,2020.7:1-19.
8.潘伯臣，孙莹璞.弱精子症病因及临床诊疗专家共识[J].生殖医学杂志2023年2月第32卷第2期:157-169.