上周末抽空做了2019版本脑血管病指南的解读，这个指南刚出来一个月，就连我自己也刚学习不久，我们很多业内人士也还没有来得及学习，所以可能解释的还有一些枯燥，大家听不太懂的可以留言互动一哈啊，要么我还以为大家都能听懂。其实上次已经说了大多部分，就剩下治疗部分了。
治疗篇
阿司匹林的神级地位
做为百年老药，本次指南依然推崇阿司匹林的史诗级地位，估计在新型的基因药物出现之前，阿司匹林的脑血管病防止的神级地位10年间不会有太大变化。
但是阿司匹林用于脑卒中的未病防治一直存在争议。也就是门诊我们老遇到病人说，我得过脑梗就是血压有点高，早晨锻炼的时候，隔壁老王推荐我吃阿司匹林，这样可以预防脑梗？
吃药预防不预防？
目前来说存在争议！一般不建议随便吃阿司匹林防这防那！
- 新指南指出，女性健康研究显示阿司匹林100 mg/隔日口服）可使女性脑卒中风险降低，其中缺血性卒中降低 24%，但是出血性卒中风险非显著性增高，需输血的胃肠道出血也增加。亚组分析显示年龄≥65岁的女性获益最多，即复合 终点事件降低26%（P=0.008），包括缺血性卒中风 险降低30%（P=0.05），但对所有类型卒中仅有降低趋势（P=0.13），可能与出血性卒中风险增加有关。 亚组分析还显示既往有高血压、高脂血症、糖尿病史或10年冠心病风险≥10%的女性患者中卒中风险显著降低。基于WHS的研究结果，2014年美国AHA 女性心血管病预防指南指出，应在考虑 10年心血管风险、该风险是否超过出血风险以及年龄因素之 后使用阿司匹林进行女性的一级预防。
简单说就是建议65岁以上的女性没得过脑梗也可以隔天吃一颗阿司匹林，这样能预防脑血管病的发生。
- 高血压理想治疗（HOT）研究的亚组分析显示， 肾功能衰竭患者服用 阿司匹林（75 mg/d）可以降低脑卒中风险，而且总 死亡率降低了 50%，心血管事件死亡率降低了 64%。HOT 研究中慢性肾脏病 4 期或 5 期患者 例数较少，服用阿司匹林的益处和HR值尚不清楚。
简单说就是建议慢性肾衰的患者，可以每天吃75mg的阿司匹林，这样能预防脑血管病的发生。
- 2009 年抗栓治疗研究协作组纳入了早期的6 项大型临床试验的汇总分析显示，阿司匹林使总的 严重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡） 风险成比例降低 12%（P=0.000 1），其中主要源自 非致死性心肌梗死风险降低（P<0.000 1）；对卒中 风险的影响不显著（P=0.4）；同时增加胃肠道和脑出血的风险（P<0.000 1）。
简单说就是没心脑血管病的时候预防性吃阿司匹林对心梗有用，对脑卒中没啥影响，甚至还有点坏！
- 日本之后的多项大型研究，都说预防性吃阿司匹林无效，注意日本人体质和中国人很类似。指南指出2016年美国预防服务工作组（USPSTF）纳入了 11 项一级预防研究的荟萃分析显示，小剂量阿司 匹林虽然能降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中 和全因死亡风险，但仅在10 年ASCVD（心脑血管病）风险>10% 的患者中，净获益才会普遍超过出血风险。
简单说就是特别有可能发生心脑血管病的人群中，预防性用阿司匹林才有可能好一些。
- 随后18年又先后有几项万例以上的研究结题，统一认为预防性用阿司匹林无效，而且提示阿司匹林虽然可降低糖尿病患者严重血管事件的风险，但出血风险的增加抵消了获益，即使在初始5年严 重血管事件风险>10%的亚组也是同样结果。
简单就是说，预防性用阿司匹林还是无效。
- 这样的研究结论近期结题的，还包括老年人的专项分析，提示在70岁以上老年人一级预防中使用阿司匹林 可导致大出血风险更显著增加，且不降低心血管疾病风险。与其他研究类似，该研究实际心血管事件 的风险仅为预期的一半。
简单说，还是不推荐！
所以指南指出，可能是近年来随着心血管病危险因素控制的增强，ASCVD（心脑血管病）的实际风险低于预期风险，从而降低了阿司匹林一级预防的净获益。
所以指南最后建议：
1.对于ASCVD（心脑血管）高风险（10年风险>10%）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿 司匹林（75~100 mg/日）进行脑血管病的一级预防（这里的这个风险需要医生来评估，涉及到多个量表的使用）。所以使用阿司匹林时，应充分 评估出血风险，权衡利弊，进行个体化选择。不要听隔壁老王，楼下广场舞李大姐的建议，毕竟他们不是医生。
2.对于治疗获益可能超过出血风险的女性高危患者，可 以考虑使用阿司匹林（100 mg/隔日）进行脑卒中的 一级预防。所以人家楼下李大妈的话，可以预防性用药，最好李大妈年龄大于65岁。
3.可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者首次脑卒中的发生。但这一建议并不适用于严重肾病患者。
4.不推荐在ASCVD(心脑血管病） 中低风险（10年风险<10%）的人群中使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。
5.不推荐70 岁以上老年人使用阿司匹林预防首次脑卒中的发生。
6.ASCVD(心脑血管病）10年风险预测指南推荐用China⁃PAR风险预测模型进行预测。其次推荐Framingham卒中风险评估量表、汇集队列方程、卒 中风险测评APP、脑血管功能积分这些测评工具。
本文摘自9月出版的19年脑血管病指南
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