作者：金晨，李婧（国家体育总局训练局体能康复中心）
运动所造成的慢性腰痛是困扰职业运动员竞技能力发挥 柱区与骨盆区，其中国家队运动员脊柱源慢性腰痛占到统计总的重要因素之一。根据慢性腰痛激惹位置的不同，将其分为脊数的83.8%。已有研究证实，脊柱源慢性腰痛的发生与脊柱稳定系统失衡存在互为因果的联系，多数学者推荐PANJABI在1992年提出的脊柱稳定的3个亚系统模型（主动亚系、被动亚系、神经控制亚系）作为理论基础，在此基础上研究者将呼吸调节系统作为第4个亚系加入脊柱稳定系统之中（目的是通过有意识的呼吸训练以增强腹横肌等呼气肌群的收缩，为便于分类，本文将呼吸调节系统练习纳入前馈控制训练），但在文献综述中未发现能够依托此模型选用综合手段治疗慢性腰痛的案例。同时，大部分研究也仅限于临床患者，对于职业运动员的借鉴意义不大。
进阶式核心稳定训练可反复刺激受试者的神经肌肉控制过程，最大程度优化主动亚系，但对被动亚系和神经控制亚系统无直接治疗作用。整脊术属于被动疗法，直接做用于被动亚系，可辅助治疗主动亚系和神经控制亚系，但不能增强核心肌力和以直接的电生理效应来抑制感觉神经减轻疼痛。目前研究所选用的治疗措施还是以纠正单亚系或者其中2个亚系统紊乱为主，而未恢复正常的亚系势必会造成整个脊柱稳定系统再次失衡。基于此我们尝试综合目前已经公认的3种对脊柱稳定三亚系有效的康复模式，即核心稳定训练、整脊术与理疗相结合治疗运动员脊柱源慢性腰痛，与采用传统物理治疗的效果进行对比，为高水平运动员的慢性腰痛治疗提供有效依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
根据作者前期研究，从286名患有脊柱源慢性腰痛的国家队运动员中（排除患有腰椎峡部裂者4名）按年龄和性别筛选出50名符合条件患者，男性23名，女性27名。所测运动员均签署知情同意书，50名患者均由所在运动队主要负责队医（副主任医师或以上职称）出具诊断与影像学报告，由我中心出诊的北京大学第三医院运动医学科和积水潭医院脊柱外科医疗专家明确诊断为非特性慢性腰痛（Chronicnon-specif-ic low back pain，CNLBP），且激惹解剖位均在脊柱区。参考美国物理治疗协会2012年关于CNLBP的诊断标准和相关文献制定运动员二次筛选条件，其中年龄与身体指数不予考虑（运动员普遍年轻，身体指数不会出现极值）。
纳入标准：1.以腰、腰骶、臀部疼痛不适为主要症状，持续超过 3个月，影响到运动训练；2.影像学检查无明显异常；3.患者主诉以前未曾出现腰部不适，没有任何不良嗜好，病历记录均由于运动训练强度过大而造成并反复或加重。
筛除标准：1.疼痛时间处于急性期；2.影像学检查证实存在脊柱压缩性骨折，腰椎间盘突出、腰椎滑脱，双侧或单侧下肢感觉功能异常等严重腰部症状，已无法坚持运动训练；3.由盆腔疾病、泌尿系疾病或胃肠病变等临床疾病造成的牵涉痛以及其他非运动损伤造成的慢性腰痛。
在实验期间运动员除正常训练外不做任何其他附加治疗。将受试随机分为实验组与对照组，组间性别比例与一般资料无显著性差异（P>0.05），受试者在治疗过程中实验组1名受试因个人原因中断治疗，故最后共 49 例样本（见表1）。治疗过程共计12 周，于治疗前和第4、8、 12 周末行康复评定。
1.2 治疗方法
从人道主义考虑两组均给予物理因子治疗，包括：温热量短波（Curapuls 970，Enraf Nonius，荷兰），使用鞍状电极连续模式，平均输出功率80 w，15 min/d（见图1）；干扰电（Super KineSk-9sdx，Minato，日本），采用双通道吸盘模式，治疗强度25 V/ 25mA，15 min/d；脉冲超声波（Sonopuls992，Enraf Nonius，荷兰），20%循环周期，声波频率 1 MHz，治疗强度 2.5 w/cm2，10min/d。在此基础上实验组加入另外2 种治疗方法。根据运动员训练安排，每天为2组患者进行1次物理治疗，利用周四下午和周日全天训练调整期为实验组进行核心稳定训练和整脊术。要求所有参加治疗的运动员签署保密守则，不与外界交流有关实验内容。整个实验过程除第1作者外其他人员均不知受试分组情况，第1作者不参与治疗和主观评定，2名手法治疗师与2名体能康复师除完成本职工作外不参与任何实验内容。
整脊术：参照作者综述的手法治疗即：操作者使用固定压力作用于腰部软组织、指压扳激点提高痛阈及关节松动术。其中关节松动术使用Mulligan手法中的维持自然体位下小关节滑动技术（Sustained Natural Apophyseal Glides，SNAGs）。具体如下：患者坐于治疗床上，治疗师先通过检查腰椎关节主动活动范围和症状来评价其功能，包括左右旋转、前屈、后伸和左右侧弯。再通过触摸单个腰椎棘突活动度来准确定位活动受限节段，如果是多节段受限，则从头侧往足侧逐一治疗。通过治疗前指地距离测量确定患者脊柱活动度受限方向，再使用针对性手法（见图2）。由于受试人数较多，在同一时间内无法完成所有治疗，利用周日上午、下午各半天时间分别为实验组24 名运动员行整脊术。2 名手法治疗师参与治疗，施术者先行反复训练，统一操作手法。
核心稳定训练：2 名体能康复师在周四与周日各利用半天时间为实验组运动员进行核心稳定训练。每次训练前先做核心肌群激活练习（前馈控制），最开始患者不会使用躯干部肌肉，由4 点支撑腹桥姿势开始练习，在熟悉动作要领后尽快让患者转移到坐位或者站立位，有利于功能性活动。过程包括腹横肌激活训练：向患者介绍躯干周围的肌肉，当腹横肌被激活时，脐部向内收缩靠向脊柱，此时以腹式呼吸为主，吸气时脐部向脊柱收缩3 cm 左右。治疗师体表触诊髂前上棘远端，不应感觉到肌肉收缩运动。如果收缩则表示患者使用肌群为腹内斜肌，而非腹横肌，此练习目的是最大程度激活腹横肌收缩的同时最小或不激活腹内斜肌。多裂肌激活训练：患者俯卧或侧卧位，治疗师将拇指或示指放在运动员脊椎棘突两侧，通过触诊来检查多裂肌激活情况，并教导患者收缩目标肌肉。
核心稳定训练分为 3 个阶段，前 5 周都要保证运动员在完成动作时无痛，第6 周后的动作也要将疼痛控制在视觉模拟定级（Visual analogous scale，VAS）3 分以内。①初阶（1~4 周）前2 周在稳定平台上训练运动员完成静力核心练习，第3 周开始在稳定平台进行慢速练习，如腹桥支撑中行单手与对侧单脚缓慢抬起再变换练习、背桥支撑中双臂做轮换抬起动作等 。②进阶（5~8 周）在不稳定状态下完 成静力核心练习，熟练后减少接触面积，此阶段需要2 周，第7 周开始尝试不稳定状态下的慢速运动，所有练习间隔控制在60 s 以内，保持练习与间歇比为1：2并持续到8 周末。③高阶（9~12 周）在不稳定状态下完成抗阻和快速运动，具体训练内容与时间安排见表2、表3。
1.3 评定方法
运动员脊柱源慢性腰痛的病理表现不同于其他人群，极少出现像中老年磁共振成像下的腰椎终板改变和明显的肌肉萎缩现象，所以对其康复效果的评估以功能评定为主。评定项目共3 项，其中2 项每项各由1 名主管康复治疗师负责。考虑到患者人数较多，故每次康复评定安排在2 天内完成。其中肌力测试与指地距离评定采用双盲法，McGill 疼痛问卷采用单盲法评定，所有数据精确到小数点后2 位。
（1）简式McGill 疼痛问卷（short-form of McGill pain ques-tionnaire，SF-MPQ）：治疗师跟踪受试到运动场地，在训练结束后即刻进行测试。SF-MPQ 包括感觉项、情感项、VAS 和现有痛强度（Present pain intensity，PPI）4 类，其中VAS 以毫米作为单位，测试后将4 项总分合计。
（2）指地距离：参考木志友等[20]间接测试法，被测运动员赤足站立在高于地面30 cm 的稳定平台 上，嘱其做腰部前屈后伸和左右侧屈动作，测量其自然下垂并垂直于地面的右手中指指尖到平台的距离（cm），用70 减测量数的绝对值作分析。注意事项同参考文献。
（3）压力感应生物反馈测试：使用micro FET（美国，HOGGAN）测试仪测量腰部力量，受试者俯卧于高于地面的稳定平台上，剑突以上的上背部悬空与地面平行。两臂呈解剖位放于体侧，测试人员将测试仪感应中心对准受试第5 胸椎棘突，鼓励运动员全力抬高脐部以上躯干并坚持15 s，记录峰力矩（N·m）。测量3 次取均值，每次测试间隔30 s（见图3）。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0 软件行统计学分析，One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test，P>0.05 表示检验数据符合正态分布。组内比较采用配对样本T 检验，组间比较采用独立样本T 检验。所有实验数据以均数±标准差表示，P>0.05 时无统计学意义，当P< 0.05 差异性显著，P<0.01 差异性高度显著。
2 研究结果
治疗前2组间均无统计学意义（P>0.05，见表4至表6）。4周末时量表评分实验组、对照组与治疗前比较均出现高度显著性差异（P<0.01，见表4），同时组间比较也出现高度显著性差异。8周末测量时对照组组内与4周末比较已出现恶化，且呈现显著性差异（P<0.05），实验组组内及组间比较均为高度显著性差异。
在12周末最后一次测量时对照组组内虽然与8周末比较无统计学意义（P>0.05），但是平均分值高于前次测量，说明继续呈现恶化趋势，并且与同组4周末比较时为高度显著性差异。指地距离在4周末测量时对照组除右屈外其余3个方向也为高度显著性差异（见表5），实验组同期组内比较均呈现高度显著性差异，左、右屈距离组间比较呈现高度显著性差异。8周末对照组只有后伸与前次测量呈显著性差异，实验组后伸组间比较呈显著性差异，左右屈呈现高度显著性差异。
最后1次测量对照组除后伸外其余各方向与前次测量比较无统计学意义，实验组组内、组间比较均呈现高度显著性差异。腰背肌力对照组在4周末测量时组内比较呈显著性差异（见表6），实验组呈现高度显著性差异，组间比较也呈高度显著性差异。8周末测量时对照组组内比较无统计学意义，并出现恶化趋势，同期实验组组内与组间比较均呈现高度显著性差异。12周末对照组组内比较无统计学意义并且测量值继续降低，实验组组间、组内比较继续呈现高度显著性差异。
3 分析与讨论
综述近5年的中英文文献会发现所有关于慢性腰痛的根源都会指向脊柱稳定性失调，只有将脊柱稳定性的3个影响因素全部纠正，才能从真正意义上治愈运动员的慢性腰痛。虽然已有很多学者认为核心稳定训练治疗CNLBP具有优势，但也出现了不同的声音，有的研究表明仅利用核心稳定训练相比于传统力量练习在治疗慢性腰痛上并无差异。物理因子疗法中的干扰电疗法具有明显镇痛、促进局部血液循环和缓解肌肉痉挛的作用，短波疗法有利于改善组织血液循环，促使水肿的吸收，并降低交感神经兴奋。超声波疗法作用于人体局部组织产生机械作用、温热和空化作用，使作用区域内血流加速，循环改善。童艳等认为虽然传统理疗可以暂时缓解腰部疼痛，但是未解决导致疼痛发生的根本原因，在通过物理因子治疗疼痛减轻后，应转变为功能性练习。
整脊术中首先使用的软组织松解和指压扳激点都可以改善治疗区域软组织的延展度，为其后使用的脊椎关节松动术创造条件。李振宙等通过综述认为关节突关节长期受到的应力变化是造成慢性腰痛的原因，Mulligan技术中的SNAGs不同于McKenzie疗法只能作用于椎间盘源性腰痛，其特有的小关节松动技术（或称关节突关节松动术）（mainpulation）可以有效延展黄韧带，将CNLBP的被动亚系紊乱根源—小关节活动度不足（hypomobility）进行纠治。但是对慢性腰痛患者的检查发现单纯使用手法治疗并不能改变患者竖脊肌电生理信号的异常，从而认为单独手法治疗无法改善慢性腰痛患者皮质脊髓束的功能异常。3种治疗措施的共同使用，才可使患者腰椎活动度得到改善、疼痛感降低，并且最大程度激活感受器，通过中枢神经系统反馈到效应器，使核心肌群协同收缩与放松，控制脊柱关节的稳定。
3.1 量表评分（SF-MPQ）
SF-MPQ 可将患者主观感觉量化，能够客观反映运动员慢性腰痛的性质和程度，其评价效度优于VAS，在过往的系统综述中我们也可发现多种疼痛评分量表（包括SF-MPQ）作为慢性腰痛的诊断或疗效评估更接近于金标准。根据PANJABI的理论模型，神经控制系统由中枢神经和外周神经组成，起着感知身体内外环境变化和做出分析判断的作用。慢性腰痛患者会出现中枢性疼痛处理异常，对于外界环境感知异常，从而做出错误判读而无法控制其他亚系。SF-MPQ通过患者主观填写反馈出中枢性疼痛程度，可以作为神经控制亚系统的评价指标。为更加客观反映运动员慢性腰痛对其训练的影响，我们跟踪到场地测量SF-MPQ，在训练后即刻评估。
由表4实验组可见除在8周末测量结果与上阶段比较差异具有显著性水平（P<0.05）外，其余阶段差异均有高度显著性水平（P<0.01）。说明综合康复方式可明显缓解运动员主观疼痛感觉，并且每次测量均在训练后即刻填写，可以客观反映出实验组运动员训练时的腰痛症状确有缓解。虽然对照组经过4周的物理治疗比治疗前也有明显好转，但是在8周末时疼痛又出现恶化，并且在12周末测量时与治疗前比较已无显著性差异。说明单纯依靠物理因子治疗虽然在短期内（4周以内）可以缓解运动员慢性腰痛的症状，但是由于运动员的大强度训练和缺乏主动亚系、被动亚系的干预，12周后与治疗前相比患者主观疼痛感觉并没有好转。组间比较分析表4虽然治疗前两组无显著差异（P>0.05），但是从第4周末开始直至12周末测量结束两组组间均呈现高度显著性差异，且差异数值逐渐增大，说明无论是短期还是长期（12周）疗效，核心稳定训练结合整脊术对于运动员脊柱源慢性腰痛的症状缓解程度均优于物理因子疗法，在神经控制亚系上证明其具有优势。
3.2 指地距离
被动亚系统由骨骼及其附属结构构成关节活动范围的基础，脊柱源慢性腰痛的运动员表现为腰椎活动度受限，并且随着病程的延长而愈发严重。通过对患者进行生物力学分析，发现无论是椎间盘损伤还是小关节紊乱，腰椎活动度受限是首先需要解决的问题。通过3维运动视频软件分析受试做站立位腰部屈伸活动时腰痛患者的屈伸角度明显小于正常人，故在康复评估中加入指地距离，以评定被动亚系统。
通过表5实验组可见，经过治疗后各阶段腰椎4个方向的活动度均较前次测量有显著提升，这与前述文献不同之处：木志友等测量时发现采用单纯核心稳定训练组前屈与后伸方向无显著性差异，而BRITTNEY的研究恰恰显示腰痛病人的后伸角度小于正常人，如果后伸的角度不能改善，那么所采用的治疗方式对腰痛患者则说明无效。核心稳定训练虽然在提高脊柱稳定方面已被证实具有重要作用，但无法替代物理因子疗法可消除组织肿胀、缓解肌肉痉挛，也无法替代整脊术可对特定部位进行针对性治疗、并松解单关节的活动度障碍。对照组在4周末测量时除右屈活动度与治疗前比较无显著性差异外，其余3个方向活动度均有了明显改善。但是经过8周治疗后前屈和左屈活动度没有继续改进，右屈在整个实验过程中4次测量均无显著性差异。究其原因物理因子治疗虽然可在4周（或以内）的较短时间通过消除肿胀、解除肌肉痉挛恢复运动员的腰部活动度，但是8周治疗后活动度无法再进一步改善，甚至因为专业训练再次加重腰部疼痛使其活动度恶化到治疗前状态。不过，从12周末评定中也能看出对照组前屈、后伸和左屈角度与治疗前比较具有高度显著性差异，说明物理因子疗法对于被动亚系统的改善具有价值。两组对比发现虽然治疗前组间4个方向指地距离无显著性差异，但经过4周治疗后两侧侧屈距离已经出现高度显著性差异（P=0.000）。推测实验组通过 mainpulation 棘突按压下侧屈/旋转技术使脊柱侧屈活动度得到提升，这在只采用物理因子治疗的对照组中是难以实现的。
LICCIARDONE 等通过12 周实验发现手法比超声理疗对CN-LBP 治疗效果更佳，利用腰椎三维有限元分析也证实腰椎在旋转、侧屈时椎体上下小关节面的互相抵触会产生阻力，而通过手法松解可减少阻力从而改善hypomobility。在8周末测量时除前屈指地距离组间无显著性差异（P=0.505）外，其余3个方向均出现了显著性差异，其中左右侧屈比较为高度显著性差异（P=0.000）。在12周末最后一次测量4个方向均呈现高度显著性差异（P<0.01），反映出综合疗法在改善患者腰椎活动度方面更具远期疗效，进而证实了其在被动亚系上的优势。
3.3 腰背肌力（压力感应生物反馈测试）
李男通过综述发现下腰痛患者背伸肌肌力明显低于正常人，黄雷等认为躯干肌力减弱与慢性CNLBP存在共发性，躯干肌耐力是评价慢性腰痛的一个重要指标。同时，主动亚系统的组成其实就是肌肉收缩组织，所以评价腰背部肌肉力量，尤其是背伸肌力量就是评价主动亚系统功能。我们所采用的压力感应生物反馈测试已被研究证实具有良好的信度，且手持肌力测试仪便于携带，适用于测量运动员患者。MEHTA等通过研究证实，CNLBP患者在应对姿势调整时会出现多裂肌等腰部深层肌群的激活延迟。本次实验组在核心稳定训练前先通过前馈控制提升神经亚系统对主动亚系统的控制能力，前馈控制是在机体完成反射性姿势调整之前所作的预备性肌肉收缩活动，这为反射性姿势调整提供准备时间，降低了腰椎损伤概率。
从实验组腰背肌力组内比较（见表6）可见，4个阶段均呈现高度显著性差异，证明了采用综合手段在康复治疗的整个周期中核心肌力都能够持续增高，这与林科宇等所得出的结果一致。对照组腰背肌力组内比较虽然在4周末时出现过好转（P<0.05），但是在8周末与12周末测量时与治疗前无显著性差异，证实了物理因子疗法虽然可以短暂改善患者腰背部肌肉力量，但是无法保持。表6的组间比较也可看出，无论是短期效应还是3个月以上的长期效应，实验组的核心肌力均优于对照组。最近的研究表明：CNLBP的发生与躯干背伸肌力量不足高度相关，核心肌力的提高从另一方面也证明了实验组治疗方式优于对照组，从而说明综合疗法在改善主动亚系统上同样具有优势。
4 结论与建议
利用生物压力反馈测试躯干伸肌群肌力、运动后即刻SF-MPQ 和指地距离可以客观反映出运动员脊柱稳定系统状态，进而评价出脊柱源慢性腰痛的程度和恢复状况。对照组在12周以上的SF-MPQ评分与治疗前无差异，采用基于稳定脊柱三亚系理论的综合康复疗法在神经控制亚系统的治疗效果上优于物理因子治疗；物理因子疗法可以改善受试运动员的腰椎前屈后伸活动度，在治疗被动亚系上具有价值，但综合在改善被动亚系统功能上更具远期疗效；实验组在12周的治疗期间核心肌力呈现持续增高，而对照组从8周末测量直至实验结束与治疗前无差异，综合疗法在改善主动亚系统上同样具有优势。
本研究还需扩大样本量并增加跟踪时间，以明确综合治疗方法在运动员停止治疗后能否保持较低的复发率。
文献来源：
金晨，李婧.核心稳定训练结合整脊术治疗运动员脊柱源慢性腰痛的研究[J].天津体育学院学报，2016，31（3）：264-269.
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