肺炎支原体

✔ 支原体（mycoplasma）属于细菌，是能独立存活的 最小微生物 。

✔在支原体中，肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae,MP）是人类呼吸道疾病的最常见原因。

✔ 肺炎支原体是一种短杆状微生物， 无细胞壁 。正因为没有细胞壁，其在革兰染色中不能检测出来，并且对β﹣内酰胺类药物和其他抑制细胞壁合成的抗生素不敏感。这些特征使肺炎支原体成为" 非典型 "病原体。

✔ 肺炎支原体是上呼吸道感染、急性支气管炎和社区获得性肺炎最常见的病原体之一。

✔ 肺炎支原体主要通过呼吸道飞沫在人与人之间传播， 暴露后的潜伏期平均为1-3周。

✔ 发病往往在夏季升高，并在秋末或冬季达到高峰， 一般隔几年发生一次流行。

✔ 人群普遍易感。一般来说，由肺炎支原体引起的社区获得性肺炎（CAP）在幼儿中比在青少年和成人中更常见。

✔ 原发性非典型肺炎是最严重的表现类型之一，气管支气管炎是最常见的症状。15％的病例（通常是成人）无症状也可能出现自身免疫反应、中枢神经系统并发症和皮肤病等肺外症状。

社区获得性肺炎（CAP）

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）

肺炎支原体的诊断

✔ 上呼吸道感染和急性支气管炎通常进行 临床诊断 。

✔ 大多数CAP成人患者不需要进行肺炎支原体的微生物学诊断，因为结果不会改变治疗。

✔ 基于PCR的检测是诊断肺炎支原体肺炎的首选检测方法，但需要谨慎解读结果。

✔ 无症状携带和肺炎支原体与其他病原体混合感染都较常见。

✔ 血清学检查是在无法实施基于PCR的检测时用作替代方法，或者用作PCR的辅助检测：肺炎支原体感染血清学诊断的金标准要求恢复期血清样本lgG滴度是急性期的4倍；IgM 滴度比lgG滴度先上升（发病后7-9日），因此也可以根据单次lgM滴度升高做出推定诊断。

肺炎支原体的病原学检测

抗感染药物治疗方案

✔ 初始经验性抗感染药物的选择

✔ 抗感染药物作用机制

肺炎支原体治疗药物

✔ 肺炎支原体缺乏细胞壁，临床常用的针对细菌细胞壁的多种抗生素无法有效治疗感染。

✔ 大多数用于治疗肺炎支原体感染的抗生素都针对核糖体复合物中的细菌rRNA，包括 大环内酯类、四环素类、和氟喹诺酮类。

✔ 大环内酯类能够减少气道高反应性并保护上皮细胞免受氧化和结构损伤，但它们只能抑制细菌，不能杀死细菌。

✔ 目前肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，对四环素类和氟喹诺酮类耐药率低，成人不建议首选大环内酯类药物治疗。

✔ 大环内酯类药物

注意 ： 克拉霉素禁止与洛伐他汀、辛伐他汀合用；可合用不经CYP3A代谢的他汀类药（如氟伐他汀）。无法避免与经CYP3A代谢的他汀类药合用时推荐使用最低剂量（如无法避免与阿托伐他汀或普伐他汀合用时，阿托伐他汀的剂量不应超过一日20mg 普伐他汀的剂量不应超过一日40mg)。

• 在全球各地区，特别是亚洲，大环内酯类耐药率持续增加。

• 国内报道来自呼吸道感染成人的肺炎支原体分离株有95％对大环内酯类耐药。
• 成人肺炎支原体肺炎的首选药物是多西环素、米诺环素左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。

✔ 四环素类药物

• 四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。

• 抗菌机制主要为与细菌核蛋白体30S亚单位在A位特异性结合，阻止aa-tRNA在该位置上的联结，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成。四环素类还可引起细胞膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏，从而抑制DNA复制。

• 轻症CAP患者可选用多西环素或米诺环素单药治疗；重症或有耐药菌感染风险患者可选用四环类药物联合治疗，此处四环素类包括多西环素、米诺环素、替加环素和奥马环素。

• 相关注意事项及不良反应

✔ 氟喹诺酮类药物

• 合理使用氟喹诺酮类

氟喹诺酮类药物在肺部感染的治疗中有重要地位，但也有最大的滥用风险。

◆ 一般CAP无需联用β﹣内酰胺类和氟喹诺酮类。

◆ 需要入住ICU的无基础疾病的青壮年，一般也无需联合β﹣内酰胺类和氟喹诺酮类。

◆ 有基础疾病的老年人、或有铜绿假单胞菌风险的ICU患者，即便联合治疗，主要目的也是覆盖耐药肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌。

◆ 社区获得性肺炎的常见核心病原体通常不需要β﹣内酰胺类和氟喹诺酮类联合治疗。

◆ 对于肺炎支原体、肺炎链球菌等CAP核心病原体，左氧氟沙星和莫西沙星没有绝对差异。

◆ 左氧氟沙星可覆盖铜绿假单胞菌。

◆ 莫西沙星对厌氧菌有一定的疗效。

◆ 不良反应角度，莫西沙星 ＞左氧氟沙星。

◆ 在未成年动物中使用本药可致关节病变、骨或软骨病变，故国内资料建议18岁以下儿童禁用本药全身制剂（除用于吸入性炭疽外）。

• 以下情况不应开具氟喹诺酮类药物

• 氟喹诺酮类药物注意事项

◆ 左氧氟沙星建议空腹服药；食物不影响莫西沙星的吸收。

◆ 左氧氟沙星用药期间请多喝水，保持24小时排尿量在1200ml以上。

◆ 氟喹诺酮类用药期间需采取防晒措施（如防晒霜、太阳眼镜）。

◆ 莫西沙星用药期间请尽量避免驾驶或操作机器。

◆ 含多价金属离子的药物（如铝镁、三维亚铁、葡萄糖酸钙锌）可降低氟喹诺酮类的疗效。用药期间如需服用这类药物，请在服用含多价阳离子的药物至少4小时前或8小时后服用氟喹诺酮类。

◆ 氟喹诺酮类可能干扰血糖，请注意监测血糖。如果出现低血糖症状（如出汗、脸色苍白、心悸、焦虑、饥饿等），请暂时停药并采取适当的升血糖措施。

特殊人群的药物选择

辅助治疗

✔ 不应常规使用全身性糖皮质激素治疗

✔ 对症使用止咳、化痰药物

✔ 正确使用解热镇痛类药物

✔ 重症感染患者按照sCAP原则治疗

肺炎支原体的药物治疗疗程

总结

✔ 肺炎支原体的治疗药物包括：大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类。

✔ 成人肺炎支原体肺炎的首选药物是多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。

✔ 安全性角度：阿奇霉素、多西环素、左氧氟沙星在同类药物中相对有优势关注氟喹诺酮类安全合理用药。

✔ 社区获得性肺炎的常见核心病原体通常不需要β﹣内酰胺类和氟喹诺酮类联合治疗。

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