王含的帕金森语音微课堂
中国医学论坛报壹生大学特邀北京协和医院神经内科王含教授策划打造适合基层医生学习的微课堂，借助碎片化的时间掌握帕金森核心知识，全面理解帕金森病的诊断鉴别诊断及治疗，建立一套完整的帕金森诊治思维。
微课堂并非照本宣科地“教科书式”讲读，而是带你从临床中的病例出发，运用核心知识再指导实践，跟随王教授的课程进度，你对帕金森的诊疗能力将获得更大提升。目前课程限时免费中，每周一更新一节，每节时长10分钟左右，聚焦一个临床问题。本专栏第一部分目前已全部更新完毕，第二部分进入对帕金森治疗常见问题的阐述，目前专栏视频限时免费中，全部更新完毕后将转为付费专栏，并增加全部文字内容。现在就抓紧机会开始学习吧！
在帕金森专科门诊看病，有一个问题是医生一定会问到的——药效。如果患者回答效果还不错，医生和患者皆大欢喜。如果说效果差强人意，医生一定会大动脑筋。药效，不仅是对医生自身医治能力的检阅，更是对疾病诊疗规范化的考察。本期就来说说，当患者说药效不好时我们的思路和对策。
在诊室里，医生针对药效会做出各种询问：
“吃什么药？” “怎么吃的药？” “吃药的时间如何安排的？” “服药后有什么感觉？” “症状的改善发生在服药后的多长时间？” “最好的状态可以达到什么程度？” “药效能维持多久？”……
对于平素对自己的疾病不太了解和重视的患者，这些问题常常会把患者问到语塞。为什么如此重视药效的评价呢？准确的药效评价是诊断的重要依据，是DBS术前评估必不可少的依据，更是患者长期生活质量保障的依据。
我们先来分析一下，当患者说药效不好的时候，背后可能的原因有哪些。
一般分为两大类：与药物相关的原因，或者与疾病本身相关的原因。与药物相关的原因例如服药方法不当、药量不够或者药物有副作用。与疾病本身相关的原因例如出现运动并发症、各种非运动症状导致的不适，或者诊断不是原发性帕金森病。
快速地定位问题需要遵循合理的思路。我把自己在门诊处理问题的思路整理成了一个三维结构的图，就是我们分析问题的三个维度：疾病维度、治疗维度和患者功能维度。
疾病维度需要我们倾听患者的主诉，了解病程多长时间，起病和发展的过程；治疗维度需要询问患者的用药经过、药量和治疗反应；患者功能维度需要查体，了解患者在就诊当时的功能状态，可以侧面反应疾病的严重程度以及治疗的效果。
我们分别用几个例子来说明，如何循着这种思路发现问题。
01
患者A，64岁女性，病程10年。在就诊时的用药为：美多芭1.5#/日，森福罗0.375 mg/日，金刚烷胺2#/日。查体发现患者的肌张力极高，精细动作完成很差，起立困难，HY为3级。这个患者的病程比较长，而用药的剂量极少，当前的功能状态很差。经过询问发现，患者对于药物有恐惧心理，不敢加药。
【思考与解决】
首先我们会考虑她当前的问题是治疗不足，解决问题的方法，当然首先是适当地增加药量，再随诊观察疗效。
02
患者B，是54岁男性患者，病程3年。用药的情况是：美多芭1.5#/日，金刚烷胺2#/日。查体发现患者仅表现一侧的肢体功能活动障碍，HY1级。患者自觉服药效果不理想。患者病程不长，用药量不算太少，功能障碍也并不严重，是否存在治疗不规范的问题呢？经过询问发现，患者每次服用美多芭都是与餐同服。
【思考与解决】
首先会推测患者服药的方法不当，有可能影响了药效的发挥。解决问题的方法是指导正确的服药方式，再随诊观察疗效。
03
患者C，79岁的老年男性，病程2年。目前用药是：美多芭1.5#/日，森福罗0.75 mg，3次/日。查体发现患者肢体肌张力轻度升高，精细活动完成稍慢，但是查体中频繁出现打呵欠的现象。患者的病程不长，用药量相对于年龄和病程而言偏大，功能状态尚可。
【思考与解决】
老年患者对受体激动剂比较敏感，容易出现白天过度嗜睡的问题，这例患者不能排除多巴胺受体激动剂的剂量过大导致的不良反应。在功能状态尚可的前提下，解决问题的方法是酌情减少受体激动剂的剂量。
除了药物因素，很多时候患者的药效不好是由于疾病本身的进展导致的，例如出现运动并发症。此时，患者的病程通常相对较长，用药量也相对比较大，患者的功能障碍在一天中出现时好时坏的变化——药效开始的晚、在接近下一顿服药时状态变差、某一顿药效不出现、多动或坐立不安……这些情况往往出现在疾病进展的过程中，提示治疗需要做出调整，有些患者需要考虑是否可以做DBS手术。
在本期的笔记里，特别添加了第三版中国帕金森病治疗指南对于运动并发症的处理原则，包括症状波动的处理和异动症的处理，请根据需要自己点击复习。
患者的非运动症状有时也是患者觉得治疗效果不好的原因。此时患者的病程通常比较长，用药量也相对较大，患者往往同时表现出运动功能的障碍和非运动的症状。但是对于非运动症状的表现，我们也不要忽视了与用药的相关性。有些在剂末出现的非运动症状或许是剂末现象。对于以非运动症状形式出现的剂末现象，我们依照前一张ppt提供的运动并发症治疗原则进行处理。对于单纯的非运动症状，朋友们可以参考下一张ppt中各种非运动症状的处理建议。
最后，当我们遵循前述思路进行了缜密的分析、处理和观察，效果仍然不好，别忘了重新思考一下诊断的正确性。要知道，与帕金森病相对应的还有一大组情况，叫做不典型帕金森，通常治疗效果都是不理想的。药效的线索，最终有可能成为诊断的分水岭。
药效如此重要，那么我们根据什么来进行评估呢？
在2015年更新的MDS帕金森病诊断标准，以及2016年中国帕金森病诊断标准中，都明确指出，评估药效包括客观和主观两种方式。
客观评估即规范的左旋多巴负荷试验，通过单次剂量服药后逐时段的连续观察运动评分变化，得出与基线水平的差值，以此计算出运动评分的改善率，通常以超过30%为有效性的最低标准。本期的笔记也详细描述了进行规范的左旋多巴负荷试验的方法。主观的评估是由患者或照料者提供的，确切的主观评估也可以被作为有效性的参考依据！这一点非常关键。
如果说需要给帕金森患者一些忠告的话，除了建议患者在疾病的全程都需要规范、合理用药之外，特别需要提醒患者：对疗效的观察是一个患者对自己最基本的责任！
