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都市白领在城市的各个角落涌动，一尘不染的皮鞋踏出急促的脚步，电脑、电话、传真是他们最亲密的工作伙伴，繁忙的工作让其很容易肩颈劳损。
今天小编带来解放军总医院麻醉手术中心疼痛科杨静老师的肩部疼痛的诊治，欢迎大家交流、批评指正。
随着社会发展，电脑已普及，不仅是小孩子玩游戏，还是都市白领的工作生活，都已经离不开电脑。经常在电脑前很容易造成颈肩部的劳损，不适。据报道，在白领一族中，超过一半的人都曾感到过肩部、颈部的疼痛，尤其在40岁以后。
肩痛—哪里痛？
定义：
肩关节及其周围的肌肉筋骨疼痛；肩后部疼痛住往连及胛背，称肩背痛；肩痛而影响上臂甚至肘手部位的，称肩臂痛；风寒、痰湿、淤血肩痛。
肩痛—因何而痛？
据调研，肩峰下综合征占36%、肩袖疾病占23%、冷冻肩占21%、其余为肩关节骨性关节炎、肱二头肌长头腱病变、肩胛带肌肉劳损。
肩的解剖
3块骨头 — 肱骨(头)、肩胛骨、锁骨；
2个关节 — 肩锁关节、盂肱关节。
4块肌肉，一个套袖——肩袖
发病率：<40岁,4％; 40-60岁, 28%； >60岁, 54％；肌腱病变、部分或全层撕裂（冈上肌腱钙化）；肩关节疼痛（肩关节前方或外侧）、活动度下降； 主动运动（上举）受限。
肱二头肌长头腱病变为引起肩关节前侧疼痛及功能障碍的常见原因。肌腱炎、磨损、不稳(脱位和半脱位)、上盂唇的前后向(SLAP)损伤、部分或全部撕裂；常伴随着肩关节内其他病变例如肩袖损伤、撞击综合征、盂肱关节失稳、盂肱关节炎等存在。
肩痛—该怎么诊断？
活动度检查：
屈曲、外展、内旋、外旋；
如果主动活动度正常，则无需行被动的活动度检查；
主动和被动活动度均降低：粘连性关节囊炎；盂肱关节骨关节炎；
主动活动度下降，被动活动度尚可：肩袖疾病。疼痛弧。
首选检查：
X线——肩锁关节和盂肱关节的骨关节炎选择X线平位片。肱骨头的向上移位是大面积肩袖撕裂的间接提示。肱骨囊的变化以及肩峰下硬化提示慢性的肩袖疾病。X线平片还能诊断钙化性肌腱病。
进一步的影像学检查——MRI、关节造影、超声、CT
MRI：肩袖疾病(肌腱病、不全/完全撕裂)；
超声：磁共振的备选；容易接受；动态监测；术前；
CT：肩部涉及骨的疾病。Eg 因肱骨头或关节窝骨缺失造成的肩关节不稳；骨侵蚀的关节炎；肿瘤、隐匿性骨折。
肩痛—常见的几种诊断？
肩袖病变
不全或完全肩袖撕裂，肌腱炎和肌腱变性，钙化性肌腱炎；
这个病变群与其他种类疾病的鉴别比精确诊断更为重要；
>40岁多见；上臂侧面疼痛但不超过肘部；
无力、运动疼痛弧、夜间痛，查体诸多激发试验的结果。影像学检查必要时需要判断出肩袖的哪个组成肌肉发生问题（岗上肌钙化最为常见）激发试验和影像学依据。
肩锁关节骨关节炎
多比较局限；肩关节损伤史；托举重物；查体：肩锁关节压痛，上肢交叉内收应力试验阳性、极度内旋和前屈时 疼痛；X线检查无特异性（40-50岁），锁骨远端破坏和锁骨远端上移有辅助提示意义，但若肩锁关节无压痛则无诊断意义。
治疗目的：减轻疼痛、尽量恢复活动度和力量
粘连性关节囊炎
主动及被动运动的活动度均减小；逐渐加重的疼痛和僵硬感，各个方向的运动度减弱伴有终极运动时的疼痛。
分类：
1) Primary 原因不清，自身免疫性？
2) Secondary ① Intrinsic肩袖损伤、肱二头肌腱炎、钙化性肌腱病； ② Extrinsic 手术、肿瘤、外伤； ③Systemic 糖尿病、甲亢or甲减、肾上腺机能减退。
鉴别诊断：肩峰撞击综合症
肩关节不稳
盂肱韧带-盂唇复合体损伤—前方脱位；关节囊、韧带损伤—下方脱位。肩关节反复脱位—Hill saches损伤，前下脱位。
诊断：有撞击或过顶运动史；<40岁并曾有脱位/半脱位事件；“dead arm”、侧面三角及以上部分麻木和相应的激发性试验。
盂肱关节骨性关节炎
>50岁的人群中逐渐出现的肩部疼痛和活动度下降；关节炎病史、肩关节手术史；关节运动时有摩擦音；X线有诊断价值；不推荐关节腔内注射激素。
肩痛—怎样治疗？
经常活动，减少肩颈过劳酸痛。
使用镇痛药物进行治疗，肩颈病不分家，有些情况需要合并治疗。
物理治疗是肩痛中应用最广泛的治疗方法；通过热疗、冰疗、超声和电离子透入法等可直接减轻肩痛。
粘连性关节囊炎患者关节腔内注射激素可减轻疼痛改善功能，但盂肱关节骨关节炎则不推荐进行关节腔内的激素注射，透明质酸的关节腔内注射用于治疗盂肱关节骨关节炎在研究中得出乐观结果，但尚未得到美国骨科学会的推荐。
作者： 杨 静 主治医师
中国人民解放军总医院 疼痛科
完整视频请到公众号“vzb0066”查看。