据吉视《守望都市》2020年8月9日报道，2019年4月份，吉林长春的候女士在新华人寿购买了一份《健康无忧重大疾病保险C1款》附加《住院无忧医疗保险》以及《特定心脑血管疾病保险》，保额10万，保终身，缴费期20年，每年合计保费2885元。

侯女士的保单

2020年6月，侯女士发现自己腹部有包块，到医院进行了治疗，经医院术后病理结果补充诊断为“左侧卵巢成熟型囊性崎胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺类癌）、左侧输卵管炎症”，因患者商业保险对诊断存疑，特此说明，患者卵巢肿瘤为卵巢恶性肿瘤（癌）。

医院情况说明

既然医院确诊侯女士是卵巢癌，那么侯女士所患的经是否属于理赔的范围内？

随后侯女士到保险公司申请理赔，但保险公司给出的答复是：这种病模棱两可，以未达到理赔条件为由拒绝了侯女士的理赔申请。

随后侯女士和记者到新华人寿长春市西安大路支公司，一位该公司的理赔专员张先生接待。

理赔专员张先生

侯女士询问她得的这个病为什么没有达到赔付条件，你们公司的依据是什么。张先生表示，卵巢癌肯定属于恶性肿瘤，但因为种类很多，可能不满足理赔要求的条件。至于具体什么条件，自己也不能很好的解释，我们是把侯女士的资料报到北京总公司，是由那边的核赔人员给出侯女士的情况不在该合同的保障范围内。

随后记者提出这样的问题，那你既然作为该公司的理赔员，应该能够知道理赔的标准是什么，侯女士这样的情况她差在哪里呢，总要有一个解释吧。

张先生很无奈的表示，承认自己专业水平不够，对于这样的情况自己没有办法给出合理的解释。只是说等待北京总部最后会给出相应的处理结果。

该公司处理此事工作人员

等了20 多分钟，当记者再次询问事情的进展，得到的答案是，如果想了解具体事情的进展可以联系办公室的相关负责人。并表示我们有发言人制度的，侯女士已经投诉到了银保监会。

我们会跟银保监会详细沟通，具体正常的流程你可以联系办公室的相关负责人。

随后，记者拨打了所谓的办公室负责人电话，对话如下：

记者：不予理赔的原因是不够，我们想了解什么是不够的标准？我们界定的依据是什么？

对方：这个属不属于理赔范围内，得让我们专业的理赔部门进行回答。

记者：理赔部门是指西安大路支公司这边的办公人员吗？

对方：是的，但是如果记者采访的话，需要通过我们办公室来报给这边上级。

相关工作人员将记者的提问内容记录后，表示会有工作人员与记者联系。目前案例还在进行当中，之后会有什么结果还不得而知。

首先强调一下，我写这类文章并不是让大家误认为商业保险“无用论”，而是想让大家理性对待重大疾病保险是有条件赔付的，并不是说只要得了疾病就可以理赔，还要看是否符合相关的理赔条件。在过去由于保险销售误导，可能会告诉你买保险就是“有病赔付，无病返本”，“没事当存钱，有事能应对”，而在实际理赔当中，不符合赔付标准的情况也不在少数，如果你现有的保单只有重大疾病保险，可能就会出现得病不能赔的情况，那么作为保险消费者我们应该怎么应对，这是我们需要学习和预防的，以免真发生这种类似情况自乱阵脚，影响后期自己的保障利益。

本文将从以下几个方面进行分析：

1、崎胎瘤是一种什么样的疾病，究竟算不算重大疾病呢

2、为什么保险公司不认可医院的诊断，存在不符合理赔条件的质疑

3、侯女士最后是否会获得理赔，我的大胆分析

4、我们作为保险消费者应该如何尽量避免这类事情的出现

01崎胎瘤是一种什么样的疾病，究竟算不算重大疾病

一、什么是卵巢崎胎瘤，算不算重大疾病

卵巢畸胎瘤是一种常见的卵巢生殖细胞肿瘤。好发于生育年龄妇女。约占原发性卵巢肿瘤总数的15%，其中95%-98%为良性成熟性畸胎瘤，只有2%-5%为恶性畸胎瘤。成熟性囊性畸胎瘤大多发生于30岁左右的育龄妇女。临床症状无特异性，主要表现是盆腔包块，25%患者是偶然发现的，10%患者由于肿瘤破裂、扭转或出血会出现急腹痛。（来源于百度百科）

网上对于崎胎瘤的一种描述

根据以前对于肿瘤的鉴定标准，我们作为普通人通常理解为：如果是良性的自然应该不算重大疾病，如果是恶性的当然要算重大疾病，那么如果侯女士是诊断为恶性的崎胎瘤自然要获得理赔。

然而我们发现，现在医院的诊断病历上已经没有是否良性还是恶性的字样了，而是用更加细分化的专业字眼进行表述，比如侯女士的疾病全名叫做“左侧卵巢成熟型囊性崎胎瘤合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺类癌）”。根据我查询的资料，如果是成熟型的崎胎瘤，基本都是良性的，如果从这个角度来讲，侯女士的情况确实不符合重大疾病保险的理赔条件。但大家要注意后面还有一个叫做“合并粘液性囊腺瘤（局部甲状腺类癌）”，这又是什么疾病呢？

卵巢甲状腺肿类癌是一种十分罕见的恶性肿瘤癌，是很容易生长和转移的，如果发现推荐及时进行手术治疗，配合化疗来降低手术后复发和病情转移的可能。（某医生的介绍）

从这个内容上看，既然是容易生长和转移就符合恶性肿瘤危害的特征，那么保险公司理应按照恶性肿瘤的保障责任对侯女士进行赔付。

在查阅资料的时候，我发现这样一个问题，无论是崎胎瘤还是类癌，不同的医生、不同的时间，不同的文献都会有不同的解释，不知道大家是否有过这样的经历。其实这就说明，医学疾病的内容都是在不断辩证、不断发展和完善当中的，其目的当然是为了进行更有效的治愈目的。

而究竟什么疾病才算重大疾病，这个概念本身就很模糊。以前在医学不发达、医院设备不先进的情况下，我们平常人都认为只要是癌症就是重大疾病，因为以前医院设备不落后，前期就算做检查也不一定能查出来，而后期一旦发现就是晚期，肯定活不了多久了。而现在呢，医学先进了，理论更完善了，很多疾病都可以被早期发现，及时治疗并不会对我们身体造成多大的危害。

我们从医生出具的诊断就可以感受到，越来越看不懂。以前对于癌症的诊断，一般就是器官癌，比如肺癌、胃癌、卵巢癌之类的，并没有什么后缀。但以侯女士为例，现在细分到足以让我们消费者都不确定上面写的是什么东西，“左侧卵巢成熟型囊性崎胎瘤合并粘液性囊腺瘤”，如果不问医生，我们谁能知道这是一种什么病呢？更有意思的是，你信不信你问不同的医生，答案也不会完全一样。

而对于重大疾病定义是指医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病。

好了，要是按照这个重大疾病的定义标准，候女士的崎胎瘤住院治疗花了多少钱，视频中没有交代，我从网上查询下相关疾病治疗的花费大概不超过2万元，且侯女士有社保和这份保单中附加的住院医疗的保障，实际自己花费也就几百块钱。那你觉得这算医治花费巨大且严重影响患者工作会生活的病吗？显示不算嘛！

上网某患者询问医生治疗费用问题

虽然这么说，但我们作为消费者既然买了保险又得了恶性肿瘤，即便治疗花费不高，保险公司就要按照合同办事，该赔还是要赔，对吧？那么保险公司究竟能不能赔，我们继续分析。

02为什么保险公司不认可医院的诊断，存在不符合理赔条件的质疑

医学对于疾病研究的越细，对我们大众肯定越有好处。但是这种医学的发展对商业保险条款就产生了很大的影响。我们现在商业保险中，涉及的25种法定疾病定义和理赔条件是什么时候发布的，你可能都想象不到，竟然是在2007年！

目前依然用的是这个规范

13年的时间，医学都发展到什么程度了，很明显就会出现条款与实际情况脱节的现象，这就导致在理赔的过程中，涉及到类似侯女士的这种情况就会出现理赔挺“费劲”的麻烦。这其实并不是保险公司在玩“文字游戏”，更多是保险公司上层监管部门的责任，很多不明所以的大众骂保险公司其实保险公司也挺无奈的。

你就想，保险公司也是受到国家相关部门监管的，涉及到的核心内容，比如疾病定义的依据、理赔条件的依据、保险保费定价的依据（生命周期表）都是相关部门制定的，保险公司只能按照相关部门提供的这些核心内容来设计产品进行销售。上层不让你修改，你也没有办法。

其实保险公司早就想更改相关疾病条款和理赔标准了，你知道甲状腺癌这几年给保险公司带来多大的理赔损失。依据2018年各家保险公司关于恶性肿瘤的理赔数据表明，甲状腺癌高居女性第一，占据癌症赔付的34.9%；男性前三，占据癌症赔付的41.3%。实际甲状腺癌治疗花费不会超过4万，对患者之后身体也没有多大影响，早就不符合重大疾病的定义，但现在保险公司依然要按照重大疾病保额进行赔付。

目前银保监会已经结束了新的重疾《规范》修订意见稿公示期，正式文件应该与意见稿差别不大，银保监会也已经停止各家保险公司新产品的审批。也就是说这段时间，你将不会看到有新险种上市。可能有些人已经注意到了，对以后重疾保险的影响很多地方都有解读，简单来说就是对理赔标准变得更加严格了，比如，癌症要进行分级，根据对应级别进行赔付，就不会存在什么癌都可以赔付保额的情况了。

那可能你会说，我已经购买了重疾险，之后新规出台我的保单会不会也受到影响？

这就要说保险的一个特性，保险为什么被称之为最安全的金融产品，因为合同的核心内容是坚决不允许修改的。相互宝为什么经常出公告，告知保额降低多少，什么疾病不保或者什么病按照什么比例赔付所有参与者都适用。就是因为相互宝不是保险，而是互助计划，计划的变更平台有这个权利，说不定以后说你不能再加入这个计划都是有可能的。而保险是只要签订，之后只能增加保障责任，不能修改和剔除核心内容。合同中怎么写就怎么做，尤其是重疾这种长期险种，说保障多少年就是多少年，每年交多少钱就是多少钱。

所以即便新规出台，并不会影响已经拥有重疾险的保障利益，新险种新规则，老险种老办法。

03侯女士最后是否会获得理赔，我的大胆分析

我们作为消费者最担心的就是理赔问题，虽然这个案例还没有得到最后的结果，但我可以大胆分析下最后的结果，侯女士最后一定会得到理赔的，原因有以下几个方面：

1、合同保障

侯女士这个情况应该算做保险合同相关条款与现在医学发展脱节的问题。即便侯女士治疗没有花多少钱，但既然医院已经说明侯女士得的是恶性肿瘤且不在合同中约定的免除范围内，那么保险公司自然要按照合同约定进行赔付。

2、时效性的问题

对我们消费者来说，确定理赔重要，时效性也同样重要，毕竟钱到自己的口袋才算是自己的。那么影响保险理赔时效性都有哪些，我们以侯女士为例进行说明，给大家做个预期。

第一个影响理赔时效性的就是短期内出险

我们看到侯女士是在2019年4月购买的，2020年6月出险。该合同等待期为90天，也就说侯女士是在购买保险一年后出险，没有超过2年，算做短期内出险。这个时间点就会影响理赔的时效性，因为保险公司对于首2年内出险的案子会启动非常严格的核赔机制，以此排查客户是否有带病投保的嫌疑。

另一个方面就是投保2年这个时间点大家要注意，很多人都听过保险的“不可抗辩条款”大体意思就是投保满2年后，客户就算未如实告知出险保险公司也要进行理赔。当然这个条款也有限制条件，并不是绝对的，但确实可以避免很多不必要的麻烦。

第二个影响理赔时效性的就是条款有争议

即便医院可以证明侯女士得的属于恶性肿瘤，但这只是医学上的定义，与保险公司是否达到理赔条件是不一样的。所以像侯女士的这种情况，保险公司自然要通过总公司专门的理赔部门作出最后的处理决定。

这里大家要注意是总公司的理赔部，不是你所到的营业网点或者支公司的理赔专员，这是有本质区别的。营业网点或者支公司的理赔专员大家通过视频中的张先生表现也能看的出，他没有能力处理也说不明白，这类虽然叫理赔专员其实就是核实客户资料，看出险是否在合同保障范围内，比如你得病出险结果买的是意外险，自然人家直接就拒绝理赔申请了，在合同保障范围内的，整理好所有的材料提交到总公司，等待总公司的处理结果在联系客户而已。

这里要注意的是，柜员这种拒绝你理赔的申请，并不是真正意义上保险公司的拒赔。保险公司拒赔一定是要提交到总公司，之后要下发纸质的理赔决定书并交到客户手上才算数。这是硬性流程规定，如果你申请被拒赔但没有看到理赔决定书，都不算数。

为什么我们看到保险公司理赔数据感觉都很漂亮，其中一个原因就是因为一些不符合理赔条件的直接被柜员拒绝了，并没有计入到保险公司的理赔记录当中。

而《保险法》对于保险公司处理理赔对保险公司是有时效性要求的，复杂的案件也不能超过30天，超过30天，不管你有理没理保险公司都要赔，这就是规则。所以如果我们有这样的情况，一定要记着从提交所有资料齐全开始，30天已经要有结果，没有结果就是保险公司的责任。

我之前写过一篇文章，《蠢哭一幕！天安人寿拒赔客户27万理赔金后，因自身失误被判败诉 》本来投保人隐瞒父亲身体情况，带病投保，肯定是不能赔的，但天安人寿因为拒赔后没有在30天内终止合同，导致行使权覆灭，最终败诉赔了27万。

3、外界压力

当我们认为保险公司侵害我们自身利益，保险公司也找了，向银保监会投诉也做了，但依然得不到及时的处理，这个时候我们可以向候女士一样，找记者帮忙。

通过记者的报道向保险公司施压，是现在一种百试不爽的方法。多数保险公司会因顾及自己脸面，不仅提高了工作效率，甚至即便不符合合同约定依然可以进行协商理赔的处理结果。一般到这里，就会有我们可以接受的结果，也就不用采用起诉这种费时费力的手段了。

04我们作为保险消费者应该如何尽量避免这类事情的出现

提前预防一定是最省事省力的方式，保险是好东西，但要保证我们能用好，如果我们自己都不上心，不做好充分的准备和认知，真到出险的时候，购买的保险没有发挥应有的作用，那个时候可不单单就是骂从业人员，骂保险公司这么简单了。有人说看了这么多保险拒赔的，干脆不买保险省着到时候给自己找气受，我想说的是，跟谁过不去也别跟钱过不去。你是想把辛苦挣来的钱送医院，还是花点钱让保险公司把钱送医院，自己衡量吧。

那么怎么预防才是最有效的呢，我给大家几条建议：

1、保障要充足，用好各类险种的保障作用

虽然视频中强调的是重大疾病保险理赔难的问题，并没有提及侯女士的花费问题，但我们从侯女士的保单中看到，侯女士附加了一份保额为1万元的住院医疗险。之前我也说过，这次侯女士的住院花费应该不会超过2万元，如果侯女士在有医保的情况下，我认为这次侯女士的住院花费最多自己也就承担了几百元甚至都没有自费的部分，这就是医疗险最重要的用处。

我多次强调重大疾病保险是有条件赔付的保险，不是说得病就一定能赔。但是得病我们肯定要去医疗治疗，这部分也是要花钱的。小额还好说，真要是重大疾病十几万，几十万的花费，也不是我们能承受的，所以重疾险+医疗险组合才是基本保障，即便没有达到重疾理赔标准，起码住院费用有保证。

而侯女士这份计划不足之处就在于，只附加了一份小额医疗险，没有百万医疗险。虽然这次即便有百万医疗险也用不上，但是对于侯女士这样的情况，以后基本与商业保险无缘。而侯女士出险时的年龄才28岁，以后还有很长的生命周期，真正要面临的风险其实还没到，过早就切断了商业保险的购买资格，实属可惜，只能寄托于以后行业是否会放宽投保资格了。

2、重疾险相关的问题

保额

从案例中我们可以看到即便重疾理赔了，其实对侯女士而言并没有起到多大的作用。10万保额这款险种应该是赔付12万，因为有额外赔付责任。够侯女士干什么？不过一时乐呵乐呵而已。这里就是为什么很多从业人员强调重疾险优先考虑的是保额，之后才是保障责任和保障期限的原因。

保障责任

这款险种跟线下代理渠道销售的重疾一样，重疾只赔付一次。如果保险行业都是这种产品也就算了，可偏偏就是有重疾多次赔付的产品。如果候女士买的是重疾多次赔付的产品，即便赔付一次，以后依然后重疾的保障。更重要的是，价格并不比单次赔付的重疾险贵，甚至可能还会低。而有些人会觉得那些保险公司都没听过，产品再好我也不买。我只能说，按照目前情况讲，你随意，你的选择决定你以后的保障利益。

保障期限

重疾险是非常贵的险种，即便我们知道10万、20万的保额并不够用，但无奈预算有限，也没有更多的办法。其实我们完全可以舍弃保障期限，保障终身含有身故责任肯定是必赔的险种，既然结果确定，自然价格更高。但作为第一份重疾险，其实没有必要直接选择这种产品，如果候女士缩短保障期限到70岁，同样的价格保额就是20万。不过这种定期的大病险越来越少了，把握机会吧。

3、重疾险配置的建议

重疾险因为贵，并且缴费期长，保障时间久，又不能轻易退保。所以很容易出现合同条款与现实医学发生严重脱节的问题，这点是无法回避也是我们不得不面对的。

很多人花费大量本金购买这类终身型的重疾险，可没过几年之后发现性价比越来越低，保障责任越看越不顺眼。想要补充吧，又要一笔不大不小的投入；想要退掉换新的，本金又出现巨大的亏损，非常纠结。可是如果不进行替换，我们的保障利益还会平白无故的受到损失，比如花同样的钱，人家赔了还有保障，你的赔了之后以后就没有保险利益了，或者别人能多赔钱，你就赔的很少，凭什么？就是因为别人在合适的时候买到了比你更好的产品而已。

比如在2016年之前购买的重疾险，重疾赔付一次，甚至都没有轻症的保障责任。而现在重疾不仅能赔付多次，还有轻症、中症甚至癌症、心脑血管疾病的二次赔付，最主要的是价格比你原来所交的保费还要低，你说你纠结不纠结。

那么我的建议就是：

第一，保额拆分

买重疾险最好是进行多种类型险种做一个组合，比如你本来想买一款终身型20万保额的产品，询价为一年保费5000左右。那么我们可以把保额做一个拆分，10万保额买单次赔付保到30年或者保到70岁；另外10万保额买多次赔付保终身的产品。其实你会发现这样购买不仅保障责任更全面，更重要的是价格没有增加多少。

第二，适应补充

以上说了重疾险存在条款滞后这样的问题，所以我们要理性的了解到即便重疾险保终身实际上也根本做不到，以前购买的10万保额，放到现在都没什么购买力，更别说未来了，可理赔款是我们以身体为代价换来的，机会并不多，能否把这份风险转换成过多的钱，它难道不香吗？

重疾险是需要不断补充和调整的，这样才能迎合我们自身未来的保障需求，才能保证我们的切身利益。那么怎么补充，其实原则很简单，在我们经济收入有了明显稳定的提高之后，就可以选择购买新险种加保；或者存五年钱之后，在不影响生活质量的前提下选择新险种加保。

第三，定期体检

这里说的体检可不是我们身体的体检，而是我们要对自己现有保单进行体检，不说半年一次，起码也要一年一次。保险的保障责任其实很容易遗忘的，我们也要多关注行业动向。一来可以保证自己了解自己已经拥有的保障，查漏补缺，知道自己的缺口；二来通过行业动向，了解到新产品和价格，就可以做出是否替换旧险种的决策。比如案例中，如果候女士早点找专业人士做保单体检，一定会建议她加保或者补充百万医疗，不仅能多次赔付，也会有以后的保障利益。很多人觉得保单体检就是一些销售人员想要卖给自己保险的一种手段，就害怕。明确的告诉你，是！但讲明白利弊，最终决定权不还是在你手上，如果你自己能搞明白，自然就没有这种担忧了。

总结

很多人说保险有坑，不懂的都是坑，懂了的会发现保险是非常有意思的金融产品。想要在风险面前立的稳，想要让保险更有效的发挥它的作用，真的是需要好好了解，认真规划。保险已经不是脑袋一热买了就买了的美好期望，更是关系到我们每个人切身利益，有效抵抗风险的金融工具。用的好，一生无忧；用的不好，来世再见！

写在最后

1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。

2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。

3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。

4、以上都不需要你有任何的投入，请放心。