韶关医保特殊病种申请 (韶关市医保2023门诊定点报销政策)

以往

不论是居民医保还是职工医保

普通门诊每年的报销额度都比较少

这对那些需要常年服药的

高血压、糖尿病、冠心病等

慢性病患者来说

无疑是杯水车薪

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好消息来啦！

韶关推出新政策

直接给患者发福利

减轻看病的经济负担

根据省的门诊特定病种管理办法，韶关市从 2021年8月15日起 ，正式调整基本医疗保险门诊特定病种政策，主要有以下几个方面的变化：

一、政策整合

（一）将韶关市 原门诊特殊病种政策 和 门诊特定项目政策 进行整合，形成了职工医保和居民医保统一的 门诊特定病种政策 。

（二）同时 停止执行 原职工医保门诊特殊病种补贴政策。原享受门诊特殊病种补贴政策的职工医保参保人， 需尽快到定点医疗机构认定和申请门诊特定病种待遇， 从申请门诊特定病种待遇之月起，停止发放门诊特殊病种补贴，未及时申请门诊特定病种待遇的， 从2022年1月1日起，停止发放门诊特殊病种补贴。

二、扩大范围

将韶关市 原来31个门诊特殊病种（门诊特定项目）扩大至55个门诊特定病种（包括全省统一的52个病种和3个地方病种） ，其中按门诊比例报销的一类病种有32个，按住院比例报销的二类病种有23个（详见附件）。

三、保障人群

参加韶关市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人 全部纳入55个门诊特定病种保障范围，无需另外缴费。

四、报销比例

（一）一类病种：门诊治疗无起付线，根据医疗机构级别以及参保险种的不同， 报销比例在40%-85%之间。

（二）二类病种：门诊治疗无起付线，住院治疗终身只自付首次起付线（其中六类重性精神疾病无起付线）。根据医疗机构级别以及参保险种的不同， 报销比例在70%-90%之间。

五、支付限额

（一）一类病种：根据参保险种和病种的不同，月支付限额在200元-800元之间（部分病种为年限额），同时 设定一类病种年度支付限额2万元。

（二）二类病种：根据参保险种和病种的不同，月支付限额在400元-800元之间（部分病种无月限额）， 二类病种不设定年度支付限额。

（三）一类病种和二类病种医保支付金额 累计到基本医疗保险年度最高支付限额。

（四）一类病种和二类病种的 合规医疗费用 同时纳入职工大额医疗保险、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助保障范围。

六、办理方式

（一） 由医疗机构根据门诊特定病种准入标准进行诊断和认定。 对符合准入标准的参保人，由就医医疗机构向医保信息系统提交病种备案申请，系统审核通过后即可享受相应的待遇。

（二） 每个病种需选择一家医疗机构作为定点治疗的医疗机构， 备案申请通过后，原则上一年内不得变更。因病情需要或居住地变化等特殊情况需要重新选择定点医疗机构的，参保人应先到社保经办机构办理病种备案撤销，再由医疗机构重新办理病种备案申请。

（三） 参保人最多可同时享受三个门诊特定病种待遇。 如需更换门诊特定病种，参保人应先到社保经办机构办理门诊特定病种备案撤销，再由医疗机构重新办理病种备案申请。申请撤销的病种如有月限额的，必须当月未享受报销待遇；申请撤销的病种如有年限额的，必须当年未享受报销待遇。

七、有效期限

根据病种的不同，病种备案的有效期为3个月至2年不等，部分病种为长期有效。 参保人在病种备案有效期届满前30日内，可重新认定和申请备案。

八、异地就医

（一） 预计2021年9月起，全省统一的52个门诊特定病种在省内异地选定的医疗机构就医，可享受联网直接结算。 其中办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的，待遇政策与本市就医相同；未办理异地就医备案的，由个人先自付25%，再按本市就医待遇政策报销。未在选定的医疗机构就医的，不享受联网直接结算。省内异地就医联网直接结算开通的具体时间敬请关注“韶关医保”微信公众号。

（二）门诊特定病种跨省异地就医联网直接结算工作按照国家和省的部署稳步推进， 开通的具体时间和具体病种敬请关注“韶关医保”微信公众号。

沙洲尾社区卫生服务中心门诊特定病种定点系统调试成功后，韶关市民丘先生便前往为妻子办理。

丘先生的爱人吴阿姨2019年因脑出血遗留右侧肢体偏瘫、关节僵硬疼痛不适，行走困难、生活完全不能自理，平时需要定期康复治疗缓解症状，苦于门诊报销额度不多，自费经济压力大，住院医疗开支、人力花费也很多，以致于康复治疗只能偶尔断断续续。

得知“门特”调整的消息后，他带上吴阿姨的医保卡前往社区医院办理，办理成功后立即可享受 每月800元 的报销额度， 报销比例退休职工高达90%。

韶关市基本医疗保险门诊

特定病种范围及待遇标准

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责编｜南栀

校对｜黑潮

终审｜悠悠

来源｜韶关医保、沙洲尾社区卫生服务中心